北京市社區高齡老年人輕度認知障礙的患病率及其與性別和肌少癥的相關性

白安穎，胡亦新，徐偉豪，劉娟，孫靜，鄒琳，左婧，劉云霞，劉少妮，吳林娜，范利

(1.中國人民解放軍總醫院第二醫學中心，a 保健科，b 急診科 國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100853；2.北京大學第三醫院北方院區綜合內科)

輕度認知障礙(MCI)指的是認知功能介于正常老化和癡呆之間的階段，為癡呆的早期階段[1]。研究表明，與同齡的正常老年人相比，MCI老人罹患癡呆的風險顯著增加[2]，每年有10%～15%的MCI老人會進展為老年癡呆[3]。美國一項針對社區人群的隊列研究[4]顯示，正常老年人癡呆的年發病率為3.33%，而輕度認知功能障礙的人群癡呆年發病率則達到了12.03%。預計到2030年，中國將有1 650萬≥60歲的老年人患有老年癡呆癥[5]。MCI患者仍保留有一定的認知能力和認知的可塑性，因此，早期識別MCI的危險因素以便對其進行干預，對延緩癡呆癥的發生具有重要意義[6]。既往研究報道，女性、高齡、低教育水平、有飲酒或吸煙史、糖尿病患者更容易從MCI發展到老年癡呆或死亡，而近年來有研究發現，年齡增長所帶來的肌肉因素改變，如骨骼肌量的流失以及肌肉功能的下降，也會進一步加速老年人認知功能的損傷[7]。

肌少癥是指與年齡相關的肌肉質量減少，同時存在肌肉力量和(或)軀體功能下降的一種肌肉疾病[8-9]，可導致老年人活動能力下降，并引起衰弱、跌倒、住院時間延長、生活質量下降，以及死亡率增加等多種不良結局的發生[10-11]。除肌肉含量外，握力和步速分別是肌少癥診斷中反映肌肉力量和軀體功能的指標，可以客觀反映老年人的活動能力[12]。近年來越來越多的研究表明，在肌少癥診斷的組成指標中，肌肉力量較肌肉含量對預后的預測作用更大[12-13]。老年人的肌肉力量與其患心血管疾病的風險、身體功能和衰弱程度以及全因死亡率呈顯著的負相關關系[14-16]。因此歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)[9]和亞洲肌少癥工作組[17](AWGS)分別在2018年和2019年推出最新共識，均把肌肉力量的檢測作為評估肌少癥的第一步指標，提倡早期識別高危人群并進行干預[18]。盡管研究表明，認知障礙和肌少癥之間可能存在著炎性因子和激素通路的共同致病機制，然而在不同的人群中，關于認知障礙的肌肉危險因素、尤其是其與肌少癥及其組成成分的關系仍存在爭議[19-21]。

本研究旨在調查中國社區高齡老年人輕度認知障礙的患病率及其早期肌肉危險因素，探索輕度認知障礙與肌少癥及其各組成成分的診斷指標在不同性別人群中的相關性，以便為延緩和減輕我國社區高齡老年人認知功能損傷，制定早期篩查、干預措施及管理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數據來源于一項對于社區老年人的長期隊列研究，在2018年12月至2019年5月期間納入北京市社區的665名≥80歲的老年人。排除標準為：(1)患有嚴重認知障礙；(2)存在交流障礙而影響認知功能評價，如存在言語、視力及聽力等嚴重損害；(3)植入電子設備或骨科金屬植入物；(4)患有晚期癌癥。最終我們的研究納入428名有完整數據的高齡老年人進行分析。本研究獲得所有研究對象的知情同意并簽署知情同意書，經中國人民解放軍總醫院研究倫理委員會批準(倫理編號：S2018-102-02)，并已在中國臨床試驗注冊中心登記(CHCTR；注冊號：ChiCTR900022576)。

1.2 方法

1.2.1 一般人口學資料 采用現場詢問法，由經過培訓并考核合格的衛生人員詢問，并記錄受試對象的年齡、性別、身高、體質量、文化程度(高教育程度定義為高中及高中以上學歷)、婚姻狀況、肥胖(體質指數≥28 kg/m2)、吸煙、飲酒史(高飲酒頻率定義為≥2～3次/周)及疾病史、高血壓、糖尿病、冠心病等相關病史及用藥史等。營養評價采用微型營養評估簡表(MNA-SF)，MNA-SF總分低于11分的為營養不良；抑郁狀態評價采用老年抑郁量表(GDS-15)，GDS-15測得分數≥8分為有抑郁傾向；日常生活自理能力評估采用日常生活活動(ADL)量表，總分低于60分表示有中度至重度功能障礙；低體力活動由步行總時間來評估，每周步行少于120 min的女性和每周步行少于150 min的男性被定義為低體力活動[22]。累積基礎疾病評分采用合并癥權重指數Charlson量表(CCI)進行評估，將CCI得分≤2分定義為低共病組，CCI得分>2分定義為高共病組。

1.2.2 認知功能障礙篩查 本研究采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估受試者認知功能，包括視覺空間和執行功能(0～5分)、注意力(0～6分)、延遲回憶記憶(0～5分)、命名(0～3分)、語言(0～3分)、抽象(0～2分)和方位(0～6分)。MoCA總分為30分，根據不同年齡，輕度認知障礙有著不同的特異性臨界點，80歲及以上老年人的MoCA總分≤19分時被定義為輕度認知功能障礙[23]。

1.2.3 骨骼肌含量的測定 使用生物電阻抗分析法(BIA)，測量儀器為InBody 270 (Biospace公司產,韓國)。骨骼肌含量以骨骼肌含量指數[24]表示，雙上肢和雙腿的骨骼肌含量相加得出四肢骨骼肌含量(ASM)，凈身高調整后的ASM即為骨骼肌含量指數(SMI)。SMI以ASM/身高2計算，其中ASM以千克為單位，身高以米為單位。骨骼肌含量減少定義為男性四肢骨骼肌指數<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。

1.2.4 肌肉力量的評定 采用握力測定[17]。使用數字手持握力計(美國JAMAR Plus+)，要求受試者以坐立姿勢用最大力氣擠壓設備，按照先右手后左手的方法，分別測量雙手握力各2次，取4次測量中最大值納入數據分析。握力降低定義為女性握力<18 kg，男性<28 kg。

1.2.5 身體功能的評定 本研究對受訪者進行步速測試來評估身體功能。步速測試時要求受試者以日常步行速度直線行進6 m，一共測量2次，以耗時較短的1次記錄。步速<1.0 m/s的受訪者被定義為身體功能降低[17]。

1.2.6 肌少癥診斷標準 本研究以最新的AWGS 2019肌少癥診斷標準為標準，將肌少癥定義為骨骼肌含量減少伴有肌肉力量和(或)身體功能降低。

1.2.7 質量控制 本研究采用的主要質量控制方法包括：(1)對調查員進行統一培訓和監督，統一調查程序和方法，通過考察者才可進行研究調查；(2)選用精良的儀器設備并事先做好校準，保證測試結果的準確與可靠；(3)及時錄入、處理數據，隨機抽查數據錄入的真實性。

2 結果

2.1 基本情況 如表1所示，本次調查對象共428例，其中MCI患者有92例(21.5%)。與認知功能正常組相比，MCI患者的教育程度明顯偏低，表現為有高中及以上教育背景的人群占比較低(41.30%比51.50%，P=0.011)，營養不良的人群占比較高(20.65%比9.82%，P=0.005)。MCI組患者與認知功能正常組相比，其肌少癥患病率更高(47.83%比32.14%,P=0.005)，握力和步速也分別顯著低于認知功能正常組的老年人(20.6 kg比23.3 kg,P=0.002；0.79 m/s比0.88 m/s,P=0.038)。其他混雜因素(如慢病患病情況和生活方式)在兩組人群之間的差異無統計學意義。

2.2 MCI與肌少癥及其不同組分的相關性分析

2.2.1 總體人群 以是否發生MCI為因變量，以肌少癥、低握力、低步速及其他可能的混雜因素(性別、年齡、教育程度、體力活動、ADL評分、生活方式慢病患病情況)為自變量，進行多因素logistic回歸分析結果顯示，肌少癥(OR=1.86，95%CI：1.04～3.33)、低握力(OR=2.33，95%CI：1.40～3.87)和低步速(OR=2.31，95%CI：1.13～4.72)均與MCI發生風險的增高顯著相關，見表2。

2.2.2 按性別分層 按性別分層后，在女性老年人群中，在單因素分析里，肌少癥(OR=3.00，95%CI：1.64～5.51)、低肌肉質量(OR=2.05，95%CI：1.17～3.60)和低肌肉力量(OR=4.09，95%CI：2.33～7.16)與MCI發生風險的增高有關。調整了所有潛在混雜因素的多因素分析顯示，女性肌少癥患者MCI的發生率是女性非肌少癥患者的3.26倍(OR=3.26，95%CI：1.47～7.19)，低握力女性輕度認知障礙的發生率是握力正常女性的3.60倍(OR=3.60，95%CI：1.81～7.16)，而低步速女性輕度認知障礙的發生率是步速正常女性的3.61倍(OR=3.61，95%CI：1.36～9.63)。在男性老年人群中，肌少癥及其組成成分與輕度認知障礙的發生在單因素和調整了混雜因素的多因素分析前后，其相關性均無統計學意義，見表2。

3 討論

老年人隨著年齡的增長，會出現不同程度認知功能的衰退[25-26]。但既往國內外報道多集中于對社區老年癡呆癥的調查，對于社區不同性別的高齡老年人，尤其是80歲以上不同性別老年人群中關于輕度認知障礙患病率的報道較少。僅有一項長期在全國范圍內進行的隊列研究表明，中國80歲以上婦女認知障礙的患病率為32.9%，男性認知障礙的患病率為15.7%[27]，但并沒有對輕度認知障礙的發病情況進行統計分析。既往國內研究發現我國老年人輕度認知障礙的患病率大都集中在11%～20%的區間[28]，根據調查人群所在省市和年齡的不同而有區別，如上海城市地區60歲以上老年人群MCI患病率為20.1%[29]，上海農村地區65歲以上老年居民MCI患病率為18.76%[30]，廣州社區65歲以上老年人MCI患病率為14.2%[31]，山東農村地區60歲以上老年人群MCI患病率為17.78%[32]，浙江60歲以上老年人群MCI患病率為20.7%[33]，松滋65歲以上老年人群MCI患病率為14.42%[34]，均沒有對我國80歲以上老年人群MCI的患病情況進行統計分析。國外目前的研究多集中于對高齡老年人癡呆及認知障礙危險因素的探討，關于高齡老年人MCI患病率的報道也比較罕見[35]，僅有部分地區，如荷蘭有研究報道60歲以上社區老年人MCI的發病率為14%[36]。本研究首次發現，北京社區80歲以上高齡老年人輕度認知障礙的患病率為21.5%，男性27.4%，女性19.1%，高于以往國內外的研究結果。既往有多項研究表明，與同齡的正常老年人相比，MCI老人罹患癡呆的風險顯著增加[2]，這提示我國應對高齡老年人輕度認知障礙的檢出率及其早期危險因素進行深入探究，進而提高老年人晚年的生存質量。

表1 428例80歲以上老年人的總體特征

表2 輕度認知障礙的單因素和多因素分析結果

本研究結果顯示，高齡老年人中肌少癥和輕度認知障礙存在密切的關系。表現為總體人群中，MCI組老年人肌少癥的患病率增高，進一步行多因素分析顯示，肌少癥與老年人患有MCI的相關性達1.93倍。本研究結論與以往在亞洲人群中進行的類似研究結論一致，與歐洲人群中進行的類似研究結論有所不同，可能是由于使用了肌少癥的不同診斷標準，或采用了不同量表來評估認知功能所導致的[37]。有研究在對平均年齡為74歲的韓國社區女性進行的橫斷面分析[38]，以及對日本65歲及以上的老年人進行的前瞻性隊列研究中均發現，肌少癥是老年人認知功能衰退的獨立危險因素[39]。一項針對英國65歲以上男性的隊列研究則表明，肌少癥與輕度或重度認知障礙之間無顯著的關聯[40]。以上幾項研究均使用精神狀態檢查量表(MMSE)對研究對象的認知功能進行評估。本研究采用MoCA量表，首次在80歲以上中國老年人群中證明了肌少癥與輕度認知障礙的關系。雖然MMSE在評估認知障礙的領域被廣泛使用，但有研究表明，本研究所采用的蒙特利爾認知評估量表MoCA在區分輕度認知障礙患者和健康人群時的敏感性和特異性均優于MMSE[41]。此外，本研究還發現，肌少癥和輕度認知障礙的關系在女性群體中比男性更為顯著，這與以往研究得出的結論類似[42-43]。盡管也有國外研究表明，肌少癥的存在對女性老年人罹患認知功能障礙的風險沒有影響[44]，可能與篩查工具[37]、診斷標準[9,17]、調查人群[42]、所在地區[10]等因素有關。因此，未來需要更大的樣本量的隊列研究來明確MCI與肌少癥的相關性是否存在性別差異。

由于老年癡呆癥的發展是一個動態的過程，臨床上探討高齡老年人輕度認知障礙的簡單、易行的風險篩查指標有利于制定早期干預策略。本研究進一步深入分析肌少癥的早期篩查、評估指標握力和步速與MCI的相關性發現，社區高齡老年人握力減弱和步速降低均與其發生MCI的風險增高有關：在社區的所有高齡老年人中，握力降低的老年人發生輕度認知障礙的風險是握力正常老年人的2.33倍，步速減弱的老年人發生輕度認知障礙的風險是步速正常老年人的2.31倍，目前我國還未見其他相關報道。國外一項對555名85歲以上老年人的前瞻性隨訪研究表明，握力減弱的老年人大腦中信息處理速度減慢[45]；另有研究發現握力與65歲以上老年人的空間定向能力和語言能力正相關[46]。TASCOG的研究表明，在60～85歲的老年人中，步速下降可能與大腦執行功能的損害有關[47]，均支持我們的研究結果。可能的機制有：人體行走時步速的控制和大腦的認知功能依賴于相似的腦部區域(前額葉皮質)[48-49]。當神經發生退行性變時，皮質下白質和灰質的體積發生變化，進一步導致了身體功能和認知功能同時受損。此外，盡管有研究表明，使用生物電阻抗分析法(BIA)往往能得到關于骨骼肌質量和認知功能之間更為顯著的關系的結論[50]。但在本研究的多因素的回歸分析中，骨骼肌質量與輕度認知障礙發生率之間的相關性未達到顯著差異，提示在我國80歲以上的社區老年人中，握力和步速較骨骼肌含量與MCI發生率的相關性可能更強，在研究社區高齡老年人MCI的肌肉危險因素篩查和管理中要率先重視對握力和步速的篩查。歐洲老年人肌少癥工作組和亞洲肌少癥工作組的最新版指南中均提出，肌肉力量是較骨骼肌質量對肌少癥患者預后更有價值的預測指標，因此肌少癥的診斷流程應首先篩查肌肉力量，這也支持本研究得出的結論。

綜上所述，本研究結果顯示，北京社區高齡老年人(>80歲)輕度認知障礙的患病率較高，肌少癥、握力減弱和步速降低均與MCI發生風險的增高有關。此外，肌少癥及其組成成分與輕度認知障礙的相關性在女性群體比在總體人群中更為顯著。這為我國進一步在社區不同性別高齡老年人群中開展認知障礙的早期篩查和干預提供了臨床研究證據。

本研究存在一定的局限性，如樣本量相對較小，且僅為橫斷面分析。今后將繼續擴大樣本量，在高齡老年人群中進行長期隨訪，以證實肌少癥、骨骼肌含量、肌肉力量、步速與認知功能之間的因果關系。

未來我國社區醫務人員應當重視高齡老年人(尤其是女性)輕度認知障礙和肌肉健康問題，做好對老年人輕度認知障礙的肌肉因素(如握力和步速)的早期篩查工作，并根據老年人自身情況，通過營養、運動等干預措施提高老年人肌肉力量和身體功能，定期對干預效果進行評價，達到減少輕度認知障礙的發生或延緩其進展，進而提高老年人晚年生存質量的目的。