職工基本醫保大幅改革

王曉霞

近日，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（下稱《意見》），計劃花三年左右時間對1998年起在全國建立的城鎮職工基本醫療保險制度進行大幅改革。

目前，職工基本醫保實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，職工個人繳納的基本醫療保險費則全部計入個人賬戶。統籌基金用于保障住院和門診大病，個人賬戶用于保障門診小病和藥品的費用支出。

按《意見》，改革完成后，現行制度中要求用人單位繳費30%左右劃入職工醫保個人賬戶的規定將徹底取消，此后，用人單位繳納的基本醫療保險費將全部納入統籌基金，職工個人繳納的基本醫療保險費繼續全部計入個人賬戶。退休人員因為個人不繳費，其個人賬戶由統籌基金按定額劃入，額度是按改革當年基本養老金平均水平的2%。

同時，國家將建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：

一是建立普通門診統籌，逐步將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷，這些費用原來基本是靠個人賬戶解決;

二是逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理;

三是參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也納入這樣的保障定點范圍。

改革后，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。值得注意的是，未來將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶：個人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

國家醫保局副局長陳金甫4月22日在國新辦例行吹風會上表示，本次改革總的考慮是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

清華大學公共管理學院教授、就業與社會保障研究中心主任楊燕綏認為改革有四大進步：“一是增強社會互濟;二是實現家庭共保;三是打通門診住院;四是最重要的，即引導醫保醫護資源向社區醫院和家庭醫生流動。”