主動提升四種能力 全面實現本質安全
——生產安全事故原因探析

文┃劉冬文（郴州市應急管理局）

當前生產安全事故時有發生，安全生產形勢依然嚴峻，且面臨諸多新風險、新挑戰。如何才能真正實現生產安全事故起數可控，事故死亡人數可控，變被動為主動呢？筆者認為除要持續強化企業安全生產主體責任，強化安全生產監管主體責任外，還有一個根源性的東西應當引起高度重視，即必須確保從業人員（即企業主要負責人、安全生產管理人員、特種作業人員、從業人員）同時具備安全生產“技能”“意識”“責任”“應急處置”等四種能力，并將其作為生產經營活動的一個安全生產基本條件寫入安全生產法律法規、部門規章和國民經濟發展綱要規劃中，作為生產經營單位一種主體責任加以明確和固定。

一、四種能力的探索

通過多年工作實踐，筆者認為事故頻發、多發、不間斷發生的主要原因是生產經營單位的從業人員自身存在問題，從業人員在具備安全生產的意識、在判斷物的不安全狀態的技能、在管控自身的不安全行為的責任、在應對突發事件的處置能力等方面存在欠缺，不具備杜絕生產安全事故發生所必須的能力。

因為我們的從業人員在安全生產工作中不能同時具備以上四種能力，或者說不能始終如一的將這四種能力貫穿于安全生產的每一秒鐘、每一分鐘，又或者說不能自覺自愿自律將以上這四種能力融入到安全生產中的每一個環節、每一個行為意識當中，完全憑經驗、賭運氣、靠監管，就是在劃定紅線、底線、高壓線的情形下，都有人“冒天下之大不韙”，所以就出現了如今這種事故多發常發的非正常現象或者說怪圈。

“安全”是每一個從業人員同時具備以上四種能力干出來的，是從業人員在同時具備以上四種能力的情況下生產出來的一種“產品”。要人管，只會生產出更多諸如：“10大習慣性違章的人”“最難管的20種人”之類的半成品、不良品和報廢品，永遠管不出安全來！

舉例說明：

某年某月某一天的一個深夜，天空飄著鵝毛大雪,在北方某大型化工企業的蔣某某疲憊的抬頭看了一樣對面墻的鐘表, 隨口說了一句“煩躁！”。時間剛好凌晨4點，又輪到他巡檢的時間了。他隨后還是拿起安全帽艱難地走出了控制室，刺骨的寒風讓他打了一個寒顫。裝置內的燈光伴隨著天上飄下的大雪，將他在雪地中一個個腳印照得特別清楚……

筆者認為除要持續強化企業安全生產主體責任，強化安全生產監管主體責任外，還有一個根源性的東西應當引起高度重視，即必須確保從業人員（即企業主要負責人、安全生產管理人員、特種作業人員、從業人員）同時具備安全生產“技能”“意識”“責任”“應急處置”等四種能力，并將其作為生產經營活動的一個安全生產基本條件寫入安全生產法律法規、部門規章和國民經濟發展綱要規劃中，作為生產經營單位一種主體責任加以明確和固定。

蔣某某非常認真的按照巡檢的要求將每個巡檢點一步一步檢查到位。在巡檢完最后一個關鍵設備裝置后，蔣某某終于長舒了一口氣，于是沿二層平臺樓梯往下走，快到地面的時候，突然前腳一滑，蔣某某來不及抓樓梯扶手，一下子摔在了樓梯上……

蔣某某的腿骨裂了，同時，還伴有輕微的腦震蕩……

這起工傷事故的發生，如果要人管，能管得到嗎？能監管得住嗎？顯然是不現實的！

那么導致這起工傷事故的直接原因是什么呢？怎樣才能避免呢？

一是蔣某某認為這條樓梯自己太過熟悉，不可能會摔倒，即使大雪后樓梯變得濕滑也不可能摔倒，所以放松了對樓梯存在事故隱患的意識，思想認識上沒有引起高度重視。

二是蔣某某憑自身掌握的安全生產知識，無法判斷或者判斷不準大雪敷蓋后的樓梯可能變得濕滑，存在物的不安全狀態。即使知道，因為他身體方面的平衡能力先天技不如人，身體失穩，導致摔倒。

三是蔣某某在濕滑的樓梯上往下行走時，手未抓住樓梯扶手，屬于對不安全行為的管控措施落實不到位，仍然追求或者放任了這種不安全行為的存續，是一種不負責任的行為。

四是蔣某某在落地前的一剎那，面對突如其來的摔倒，因為之前沒有經過這方面的培訓，既不懂得如何保護自己，也不知道采取什么樣的措施，最終只能導致骨折或者更加嚴重的后果。

通過以上直接原因的分析，我們不難得知，如果蔣某某在思想上能夠指揮自己采取行之有效的保護措施和防范措施；判斷事故隱患的技能高超，能及時洞察到濕滑樓梯存在的事故隱患；始終遵守安全操作規程，嚴格遵守企業的安全生產規章制度，無論何時何種情況都能堅持抓住樓梯扶手上下，及時管控自身不安全行為，那么也不可能發生該起工傷事故。蔣某某確實摔倒了，如果他具備一定的應對突發事件的處置能力，倒地時能夠采取妥當的自保措施，至少可以減輕因摔倒而造成的傷害程度。

綜上所述，意識是前提，技能是基礎，責任是關鍵，應急處置是安全生產的最后一道防線，四者相輔相成，互為因果，相互作用，缺一不可，任何一個環節不到位都有可能導致事故發生。

二、四種能力的具體內涵

意識是指人的大腦對于客觀物質世界的反映，是感覺、思維等各種心理過程的總和。人可以認識自己的存在,可以知道發生的事情。即：意識決定行為。

如下圖所示，湖南有色黃沙坪礦業有限公司四采礦場要求在班前會上集體宣讀“十三個想一想”，就是對安全意識最好的詮釋。

技能是指掌握并能運用專門技術的能力。有技能才能預判可能存在的危險，辨識可能存在的風險，推定可能導致的后果。

責任是指應盡的義務，分內應做的事，應承擔的過失。責任決定行為發生事故的概率。通過嚴格管控自己的不安全行為，切實做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、保護他人不被傷害，事故就不會發生或說很難發生。從業人員履職到位程度的好壞直接決定了事故發生的概率，越是負責，事故發生的概率就越低，相反，越不負責，事故發生的概率就越高。如下圖，湖南有色黃沙坪礦業有限公司四采礦場的安全誓言，就是履行安全生產責任的具體體現。

應急是指應急處置。即應對突然發生的，需要緊急處理的事件。其中包含兩層含義:客觀上，事件是突然發生的；主觀上，需要緊急處理這種事件。應急處置能力的高低決定事故損失的程度。

三、四種能力與法律、法規、安全理論的關系

四種能力是綜合各種安全理論和法律法規后得出的結論。法律法規講的是問責，安全理論講的是因果，國家標準或者行業標準講的是技術，從某種角度、某個方面、某個部分來講這些都沒有錯。但從安全生產管理的復雜程度來講，從人的實際工作現狀來講，從現實安全生產形勢的分析來看，他們各自又顯得有點單薄，且都只偏重講四種能力的某個方面，而沒有把“技能、意識、責任、應急”這四種能力全部統籌兼顧、濃縮融合在某一個理論、某一部法律、某一則標準里面講，并告訴大家只有同時，而且是時刻，自覺自愿自律具備這四種能力，才能讓每一個從業人員的每一個行為始終處于安全之中！

比如： 2014年版《安全生產法》，強調的是責任主體、監管主體、應急救援，很少涉及意識和技能方面的內容。海因里希理論講的僅僅是事故致因，幫助你認識事故是怎么造成的。“三違”不能主動地告訴從業人員自覺自愿自律或潛移默化地去杜絕這些行為，它只能被動地告訴從業人員不要學以往的這些不安全行為，這樣做了就會怎么樣等等。HSE（健康、安全、環境）是一個標準化管理體系。該體系沒有從真正意義上解決一個問題，就是為什么要執行它，不執行可能帶來的后果是什么？《金屬非金屬地下礦山重大生產安全事故隱患》是一份重大事故隱患匯編。僅僅告訴從業人員什么是重大事故隱患還不行，吸取這些血的教訓最終的落腳點還是人，要讓人通過學習將其轉換成人潛移默化的一種自覺自愿自律的行為能力，并去執行，才能真正杜絕事故的發生。

四、四種能力的具體運用

很難具體說缺少四種能力中的哪一種能力就會發生事故，也很難說某一起事故的發生就是四種能力中某一種能力不到位而導致了事故的發生。往往是每一起事故的發生既包括不具備意識，也不具備技能，又不具備責任而導致事故，再加上不具備應急處置能力而導致事故擴大。四者也沒有先后順序，更不存在前因后果，它們之間既獨立又統一，相互作用，只是看誰在這起事故中的主導作用更明顯些而已。不具備四種能力而導致的生產安全事故比比皆是，可以說每起生產安全事故的發生都離不開四種能力的“身影”，而且導致每起生產安全事故的原因都可以用四種能力加以分析并找到癥結所在。

比如：江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故。經調查，該公司技術團隊僅了解硝化廢料存在著火、爆炸的危險特性，但對大量硝化廢料長期貯存引發爆炸的嚴重后果卻不得而知。如果該公司的從業人員安全意識再強一點，對不清楚的事項能及時組織有技能的從業人員開展進一步的技術論證，提前預判引發爆炸的嚴重后果，然后采取強有力的技術措施，落實好相關主體責任，這起悲劇是不是有可能避免？再比如：內蒙古銀漫礦業“2·23”重大事故、湖南瑤崗仙礦業有限公司“3·10”較大中毒窒息事故……

實現安全生產還是要靠從業人員主動具備安全意識、技能、責任、應急等方面的能力，然后通過這些能力去面對、去發現、去解決安全生產工作中遇到的不斷變化的物的不安全狀態和人的不安全行為。這些事故的教訓無疑就是最好的說服力。

在安全生產過程中沒有一個人是一座孤島，所有人都處在命運的共同體當中，當別人安全時，我們也是安全的。當別人受到事故傷害時，我們也處于危險之中。所以，我們每一個作業人員、每一個企業都應把主動具備“四種能力”當作一道防線，當作一種追求，每一級應急管理部門都應把督促提升“四種能力”作為一項重要工作任務。這樣，我們才能夠“從根本上消除事故隱患”！□