妊娠期糖尿病患者血糖控制與妊娠結局的關系

林佩佳，周凱群，姚娟華

汕頭市潮陽區人民醫院婦產科，廣東汕頭 515100

妊娠期糖尿?。℅DM）發生率各國均有不同，大概波動于1%～14%[1]。 我國發病率略低，但隨著我國經濟水平不斷提高及高齡患者的增加，GDM 的發生率呈現升高趨勢[2]。 與傳統糖尿病不同的是，GDM 患者妊娠前并無特異性癥狀[3]。 隨著孕周的增加其典型癥狀逐漸出現，而針對妊娠期血糖的控制就顯得尤為重要[4]。 研究顯示，GDM 若發生在孕早期則可引起胎兒先天畸形，發生率為6%～10%[5]。 孕中期則可增加早產、巨大兒、胎盤早剝等不良事件發生風險[6]。 現臨床針對GDM 的干預措施主要為孕期教育、母胎監護、運動療法、飲食控制、胰島素治療等對癥處理，必要時則適時終止妊娠，其管理最終目的在于合理控制血糖從而減少妊娠不良結局的發生[7]。 該研究旨在通過回顧性分析的方法探究該院2017 年12 月—2019 年12 月就診的65 例GDM 患者血糖控制情況與妊娠結局的關系， 為臨床早期干預提供可靠依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于該院接受治療的65 例GDM 患者的病例資料，診斷標準[8]：孕24～28 周行50 g 葡萄糖負荷試驗(GCT)，1 h 血糖≥7.8 mmol/L 為異常標準，應進行75 g 或100 g 葡 萄糖耐 量 試 驗(OGTT)，1 h 血 糖≥11.1 mmol/L 則可檢查空腹血糖（FBG）水平，最后符合2 次及以上FBG≥5.8 mmol/L、OGTT 試驗中空腹及服完葡萄糖后1、2、3 h 內的血糖值中2 項及以上異常、50 gGCT 試驗中1 h 血糖≥11.1 mmol/L 及FBG 水平≥5.8 mmol/L 中的任意一項則可確診。 納入標準：①符合GDM 診斷標準者；②自愿簽署知情同意書者；③臨床各項檢查資料完整者；④單胎頭位妊娠患者。 排除標準：①妊娠前患有糖尿病者；②凝血功能障礙者；③心肝腎功能不全者；④溝通障礙或精神疾病者；⑤雙胎或以上妊娠者。 該研究已獲得醫院倫理委員會批準且經患者家屬知情同意。 依據血糖控制情況分為達標組55 例（無明顯饑餓感，FBG 為3.3～5.3 mmol/L， 餐后1 h 血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖4.4～6.7 mmol/L）及未達標組10 例。 并隨機選取30 名正常妊娠的孕婦作為健康對照組，3 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3 組對象一般資料比較（±s）

表1 3 組對象一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 孕次（次） 產次（次）達標組（n=55）未達標組（n=10）健康對照組（n=30）32.28±4.36 31.43±4.10 32.25±4.56 22.70±4.09 22.13±5.67 21.45±4.58 1.02±0.34 0.98±0.35 1.20±0.41 1.56±0.56 1.26±0.50 1.36±0.51

1.2 治療方法

收集患者資料，了解日常運動情況、飲食喜好、飲食結構、烹飪方法，根據其身體狀況和妊娠情況準確評估營養狀況，為患者制定個體化的營養方案，明確適宜患者的能量每日攝入需求， 對患者的營養結構進行科學調整。 患者熱量攝取的基本原則為，初期可不必考慮熱量， 中后期控制每天總能量攝取在2 000 kcal 左右，對于機體肥胖的患者， 將熱量攝取控制在能夠保障胎兒正常的成長即可。 提醒患者以少食多餐為原則，可保持為每天進6 餐，一般晚餐、午餐的攝入占攝取總能量的30%，同時將晚餐與隔天早餐時間盡量的縮短，以保持血糖水平穩定，避免發生酮癥酸中毒。 幫助患者科學選擇食物，按脂肪（25%～30%）、蛋白質（15%～20%）、碳水化合物（50%～60%）的比例對營養素進行分配，若患者超重，可將膳食纖維和碳水適當增加，將脂肪的攝入降低。 幫助患者選擇利于吸收的單糖類食物進行控制，比如蔗糖、蜂蜜等，盡量選擇五谷、全麥類的食物。 提醒患者避免食用高油脂類的食物， 每天攝入一些維生素B1、B2，以促進機體的糖代謝。 對患者的血糖和體重水平進行關注，教會患者怎樣記錄體重變化，科學的對體重的增長進行控制，鼓勵患者定期監測血糖水平。

1.3 觀察指標

分別比較3 組對象及圍產兒并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據，計數資料用百分率%表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內不同時間點比較，采用配對樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組血糖指標比較

3 組對象分娩前FBG、2 hPG、HbAlc 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組對象血糖指標比較（±s）

表1 3 組對象血糖指標比較（±s）

組別 分娩前FBG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbAlc（%）達標組（n=55）未達標組（n=10）健康對照組（n=30）F 值P 值4.95±0.41 5.55±0.26 4.32±0.52 36.100<0.001 5.48±0.51 6.83±0.64 5.17±0.52 37.634<0.001 5.04±0.29 6.10±0.21 4.29±0.84 48.209<0.001

2.2 3 組對象妊娠結局比較

達標組羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒發生率均較未達標組更低， 差異有統計學意義（P＜0.05）， 與健康對照組比較差異無統計學意義 （P＞0.05），3 組產后感染、產后出血、剖宮產發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3 組對象妊娠結局比較[n（%）]

2.3 3 組圍產兒并發癥比較

達標組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒窘迫發生率均較未達標組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），與健康對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），3 組早產兒發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3 組圍產兒并發癥比較[n（%）]

3 討論

隨著二胎政策的開放，高齡、超重孕婦數量增加且大多數孕婦飲食結構的變化和運動量減少，GDM 發病率呈逐年上升趨勢[9]。 對GDM 患者的血糖管理，直接關系到母嬰結局，也是產科、營養科、內分泌科等科室需要共同面對的問題[10]。營養治療是臨床上對特定疾病的營養障礙采取的一種特定的干預手段， 其中包括對患者個體化的營養評估、 制定相對應的營養干預計劃以及在一定時間采取相關措施并監測等措施[11]。 對于GDM 患者開展的營養治療，并不是簡單的飲食控制，而是通過患者的飲食習慣及血糖水平等確定能量和碳水化合物的攝入量，以達到有效控制血糖水平，降低圍生期母嬰并發癥的目的[12]。

該研究結果顯示，經過營養治療后有55 例患者血糖水平達標， 提示其干預效果較好， 而達標組羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒發生率均低于未達標組，與柳亞芬等[13]學者研究中血糖控制不佳患者羊水過多、 胎膜早破率高于控制良好患者的結果一致，該研究中未達標組妊娠期高血壓發生率為60.00%，較上述研究中的11.8%更高，可能與樣本量限制、患者個體化治療效果等有關。 達標組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒窘迫發生率分別為7.27%、5.45%、3.64%、1.82% 均 較 未 達 標 組 的60.00% 、50.00% 、40.00% 、40.00%更低，與張妍等[14]學者研究中醫學營養治療依從性好的GDM 患者巨大兒發生率明顯低于依從性差的結果具有一定相似之處。 該文結果考慮可能是為患者血糖水平控制不佳，合并血管病變誘發妊娠期高血壓，且隨著血糖代謝紊亂的加重， 進一步增加酮癥酸中毒風險， 另外高血糖水平促使血糖經胎盤轉運至胎兒體內， 若長期處于該狀態中， 胎兒胰島素β 細胞不斷增生，加速脂肪、蛋白質合成時，抑制脂肪分解，導致巨大兒，進而增加分娩時出現產道損傷、難產等風險，且剖宮產率較高。 結果中剖宮產率比較差異無統計學意義（P＞0.05），與楊芳等[15]學者結果不同，可能是因為該研究受樣本量限制，存在一定局限性。 另外，該研究結果中達標組與健康對照組組間并發癥比較均差異無統計學意義（P＞0.05），一方面證實血糖水平的控制可有效降低并發癥發生風險， 而另一方面可能與樣本量及樣本納入地區限制有關，有待后期進一步探討。 羊水中含糖量過高，可增加羊膜分泌，致使滲透性利尿，促使羊水過多，易引發早產、胎膜早破等風險，同時胎兒長期高血糖水平又可引發高胰島素血癥， 進而促進肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質合成，導致新生兒窒息，且新生兒脫離母體后高胰島素血癥仍然存在， 代謝紊亂則引發新生兒低血糖。 因此，科學調整飲食結構，控制糖分、脂肪及熱量等， 減少盆腔及腹部脂肪， 維持較大的盆腔空間，利于成功自然分娩[16]。

綜上所述，GDM 患者血糖水平控制情況與其妊娠結局及圍產兒并發癥具有一定相關性， 控制不佳可增加羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、新生兒窒息等不良事件的發生風險。