關節鏡下空心釘和鋼絲固定治療脛骨髁間前棘撕脫骨折的療效分析

姚沛全，余穎鋒，張賢森

（廣東省東莞市第三人民醫院 骨科，廣東 東莞 523326）

0 引言

脛骨髁間前棘撕脫骨折是臨床比較常見的關節內骨折，在運動損傷、機械性損傷中比較多發[1]。脛骨髁間前棘撕脫骨折若是未得到及時、恰當的處理，會對膝關節的伸直功能造成影響，并會引起前交叉韌帶松弛、創傷性關節炎[2]，導致膝關節穩定性變差，對患者的生活質量產生較大的影響。關節鏡手術是臨床常用的微創術式，具有切口小、創傷輕、術后并發癥少等優勢[3]，在脛骨髁間前棘撕脫骨折的治療中亦取得了較好的效果。術中有效固定會對治療效果產生直接影響，鋼絲固定、縫線固定、克氏針固定、螺釘固定均是臨床常見的內固定方法[4]，本文對關節鏡下鋼絲固定、空心釘固定的治療效果進行對比，特擇取2015 年1 月至2019 年12 月期間收治的該病患者60 例進行對照研究，旨在為臨床治療脛骨髁間前棘撕脫骨折選擇更加有效的內固定方法，正文闡述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據隨機數字表法將本院接收的60 例脛骨髁間前棘撕脫骨折患者分為對照組、觀察組，病例選取時間：2015 年1 月至2019 年12 月。

對照組30 例中，男性19 例，女性11 例；年齡范圍：20 歲至45 歲，年齡平均值（30.57±4.73）歲。骨折受傷至手術時間：2d 至8d，平均時間為（5.84±1.32）d。骨折分型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型1 例。致傷原因：交通事故致傷5 例，運動傷25 例。

觀察組30 例中，男性20 例，女性10 例；年齡范圍：21 歲至46 歲，年齡平均值（30.64±4.80）歲。骨折受傷至手術時間：1d 至7d，平均時間為（5.90±1.40）d。骨折分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型2 例。致傷原因：交通事故致傷6 例，運動傷24 例。

研究對象間的一般資料比較存在均衡性（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均接受關節鏡手術治療，取仰臥位，行硬膜外麻醉。對患肢采用氣囊式止血帶，常規消毒鋪巾，患者患膝屈曲90°。從患側膝前內、外側作0.5cm 左右的切口，置入關節鏡和相關操作器械。使用關節鏡探查骨折范圍、移位情況，觀察是否存在合并傷。探查期間使用刨刀清理髁間窩內的血凝塊、骨碎屑以及滑膜，充分暴露術野。在關節鏡監視下，使用探鉤經前內側入路進行骨折復位，對骨折面的能對合情況、前交叉韌帶松緊度等進行檢查觀察。

對照組：鋼絲固定。觀察前交叉韌帶脛骨髁間前棘撕脫部位情況，清理骨折塊周圍血腫及增生組織，以使骨折端清楚顯露出來，骨折端復位后保持關節面平整。作一1.5cm 左右的縱行切口于脛骨結節內側，在前交叉韌帶定位器的輔助下將克氏針從脛骨結節內側向骨折塊中間后方的前交叉韌帶起點各鉆入骨道一個，入口處兩個孔的間距為1.0cm左右，確定一個引入骨道，使用0.6mm 的引導鋼絲經硬膜外麻醉穿刺針外套管到達關節腔，使用止血鉗將鋼絲引出體外；再將0.8mm 的鋼絲穿過另一個骨道并引出體外，將兩道鋼絲理順后拉直打結，再送進關節腔。從脛骨結節入口拉出0.6mm 鋼絲并引出0.8mm鋼絲，將鋼絲兩端拉緊并復位固定骨折塊。膝關節被動活動未見撞擊，前抽屜試驗與Lachman 陰性。

觀察組：空心螺釘固定。關節鏡下清除撕脫骨折塊骨屑與血腫等，暴露骨折斷端，觀察側伸入探鉤維持解剖復位，助手取一約1.0mm 克氏針沿髕韌帶旁鉆入以固定骨折塊，關節鏡下觀察復位滿意，沿著克氏針擰入合適長度的加墊片的空心螺釘，膝關節被動活動未見撞擊，前抽屜試驗與Lachman陰性。

兩組均在內固定操作結束后沖洗并關閉關節鏡，縫合切口。術后根據患者實際情況指導其盡早進行功能康復鍛煉。

1.3 評價指標及判定標準

（1）記錄兩組患者的圍手術期相關指標。

（2）在術前、術后3 個月測量兩組患者的關節活動度；應用膝關節功能(Lysholm)評分評估兩組患者治療前、術后1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、12 個月、24 個月時的膝關節功能，總分為100 分，其中95-100 分為優，良好、尚可、差分別為85-94 分、65-84 分、<65 分。

1.4 統計學處理

將臨床資料錄入到SPSS 21.0 統計軟件中進行處理。計量資料以()的形式表示，t檢驗，計數資料以[n（%）]的形式表示，卡方檢驗，當P<0.05 時，表明兩組的臨床資料對比存在差異，統計學具有意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

觀察組患者的手術時間、術后開始康復鍛煉時間、住院時間均比對照組短（P<0.05）；兩組患者的骨折愈合時間對比差異較小（P>0.05），見表1。

表1 對比兩組的圍手術期相關指標（）

表1 對比兩組的圍手術期相關指標（）

2.2 關節活動度

兩組患者治療前的關節活動度比較無顯著差異（P>0.05）；兩組患者術后3 個月時的關節活動度相較于治療前均有改善（P<0.05），且觀察組患者術后3 個月時的關節活動度比對照組大（P<0.05），見表2。

表2 比較兩組的關節活動度（，°）

表2 比較兩組的關節活動度（，°）

2.3 Lysholm 評分

兩組患者治療前的Lysholm 評分相差不大（P>0.05）；觀察組患者術后1、3、6、9、12、24個月時的Lysholm 評分均比對照組更高（P<0.05）；兩組患者術后的Lysholm 評分呈上升趨勢，見表3。

表3 對比兩組的Lysholm 評分（分）

3 討論

脛骨髁間前棘撕脫骨折一般存在移位明顯、前交叉韌帶過度牽拉等情況[5]，患者會出現疼痛、膝關節功能障礙等表現[6]，進而降低患者的生活質量。臨床認為Ⅰ型脛骨髁間前棘撕脫骨折患者可進行保守治療，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者應進行手術內固定治療。以往臨床中采用切開復位內固定治療該病存在創傷大、術后恢復慢等不足，且術中不能較好地處理半月板損傷等情況，術后膝關節穩定性以及關節功能恢復會受到影響[7]，易出現創傷性關節炎等并發癥。

近年來隨著微創技術以及關節鏡器械的發展，關節鏡下內固定治療廣泛應用于脛骨髁間前棘撕脫骨折患者中，具有微創、疼痛輕等特點，且不會導致關節活動度受限，可降低術后相關并發癥，不會對膝關節周圍的肌肉、軟組織造成較大的影響，有助于患者術后盡早進行功能康復鍛煉，可促進骨折盡快愈合，故患者認可度較高[8-10]。鋼絲固定、螺釘固定是臨床應用較為普遍的內固定方式，而不同的內固定方式對患者骨折愈合、功能恢復的影響存在差異[11]。

關節鏡下鋼絲固定具有價格低廉的優勢，其可使膝關節形成一個穩定的結構，進而保證內固定的穩定性，降低骨折再移位風險，但鋼絲固定對手術技術具有較高的要求，術中固定時間長，增加了手術時間，且鋼絲的切割效應會干擾周圍的骨塊、韌帶，導致患者無法進行早期功能鍛煉。

總而言之，同關節鏡下鋼絲固定進行比較，關節鏡下空心釘固定應用于脛骨髁間前棘撕脫患者的治療中具有更高的臨床價值。