微脈沖激光或傳統格柵光凝聯合康柏西普治療糖尿病黃斑水腫的臨床分析

陳彥茹，李明翰

廈門大學附屬廈門眼科中心，福建廈門361000

糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是造成糖尿病患者視力下降的主要原因之一。DME的治療方法包括激光，抗血管內皮生長因子藥物（VEGF）和糖皮質激素。由于糖皮質激素可引起眼壓增高和白內障，激光治療容易造成組織損傷，目前玻璃體腔注射抗VEGF藥物已成為DME的一線治療[1]。但抗VEGF藥物需多次注射，患者經濟負擔重。因此需要探究更安全、有效、經濟的治療方案。微脈沖激光對DME有一定療效且對組織損傷較小[2-3]。該次研究納入2017年1月—2019年6月DME患者98眼，研究577 nm閾下微脈沖激光聯合康柏西普對比傳統格柵光凝聯合康柏西普及單純藥物治療DME的效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入在該院確診為DME的患者98例(98眼)。男性56眼，女性42眼。排除既往3個月內接受激光、抗VEGF、曲安奈德藥物治療及玻璃體視網膜手術者；排除嚴重屈光介質混濁及其他黃斑疾病者。隨機分為577 nm閾值下微脈沖聯合康柏西普組(A組)32眼、傳統格柵光凝聯合康柏西普組(B組)30只眼、康柏西普組(C組)36只眼。A、B、C組平均年齡 （57．2±10.2）歲、（59.25±10.8）歲、（60．6±11.3）歲，該研究獲得所在單位倫理委員會批準及患者及家屬知情同意。3組患者一般情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉消毒后，在距離角膜緣3.5～4.0 mm處垂直于鞏膜進針，將康柏西普0.05 mL/0.5 mg（國藥準字S20130012）注入玻璃體腔。每月1次，連續3個月為初始治療。聯合治療組在完成初始治療后2周進行1次激光治療。微脈沖激光用法國光太Supra577Y激光機。先用連續波模式在血管弓外視網膜，以光斑直徑100μm，曝光時間0.20 s，200 mw能量上調，致形成I級光斑，設為閾能量P值。再換為微脈沖模式，光斑直徑100μm，曝光時間0．2 s，占空比5%，采用1/2閾能量P，多點掃描光凝整個水腫區。傳統格柵光凝采用蔡司多波長激光機561 nm黃綠光連續波長，光斑直徑100μm，曝光時間0.1s，功率為100～400 mw獲得I級光斑，激光距黃斑中心凹大于500μm。

每月隨訪，當CMT≥300μm、黃斑區有視網膜內、視網膜下積液或RPE脫離者補充康柏西普治療。

1.3 觀察指標

所有患者均行BCVA、眼底照相和相干光斷層掃描(OCT)檢查。BCVA采用ETDRS視力表。OCT采用：①單次橫斷面掃描測量內界膜與視網膜色素上皮（RPE）之間的最小距離即黃斑中心凹厚度(CFT)，見圖1；②黃斑中心凹行體積掃描，面積6.0×4.5 mm2，計算黃斑體積(MV)，見圖2。觀察治療前、治療后3個月、6個月、9個月、12個月的BCVA、CFT、MV及視網膜水腫和微結構改變，見圖1，激光損害定義為局部反射增強、結構模糊或RPE脫離。

圖1 黃斑中心凹視網膜微結構圖

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件予以數據處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康柏西普年平均注射次數

A、B、C組康柏西普年平均注射次數分別為(6.3±0.9)、(6．5±1.1)、(8．6±2．2)次；差異有統計學意義（F=7.980，P=0.001），其中AC組與BC組組間差異明顯，AB組間差異無統計學意義(PAB=0.017,PAC<0.001,PBC<0.001)。

2.2 治療后不同時間點療效對比

3組患眼治療后BCVA均較治療前提高，CFT、MV均較治療前下降，各組內比較差異有統計學意義（P＜0.001）；組間BCVA、CFT、MV比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 治療后不同時間點BCVA、CFT、MV變化（±s）

表1 治療后不同時間點BCVA、CFT、MV變化（±s）

組別A組(n=32)B組(n=30)C組(n=36)基線BCVA（個字母) CFT（μm） MV(mm3)3個月BCVA（個字母) CFT（μm） MV(mm3)57.8±12.4 58.4±12.9 58.1±14.0 451.8±123.3 448.6±135.2 449.3±134.6 11.33±1.47 11.27±1.40 11.24±1.38(63.2±11.3)a(64.1±13.5)a(64.7±15.2)a(334.5±105.0)b(323.8±99.1)b(325.7±112.4)b(10.01±1.15)c(9.84±1.33)c(9.95±1.27)c

續表1

2.3 眼底改變

B組OCT圖像可激光治療處視網膜外層或RPE出現激光損傷，見圖2，而A組未見激光損傷，見圖3。

圖2 某DME患者傳統格柵光凝治療后

圖3 某DME患者微脈沖激光治療后

3 討論

VEGF是DME疾病進展的重要因子，目前抗VEGF制劑已廣泛用于DME治療。但約41%～64%的患者在單獨抗VEGF治療后仍需要補充黃斑激光[4]，因此藥物聯合激光治療成為臨床上探索的新治療模式。

傳統格柵光凝通過破壞高耗氧組織和改善血-視網膜屏障來減少滲液[5]，但會損傷光感受細胞和RPE。微脈沖激光能夠選擇性作用于RPE降低周圍組織損害，還可調節生物因子減輕滲漏[6-7]。ReCaLL研究發現雷珠單抗聯合微脈沖治療DME在12個月時視力提升9.3個字母，CFT減少125μm,單純雷珠單抗組提升5.86個字母，CFT減少105μm，組間差異不顯著[7]。該次3組患者在治療12個月時BCVA分別提升8.7、8.2、7.7個字母，CFT減少135.4μm、135.1μm、142.5μm,且MV隨水腫消退下降，同樣證實了無論是聯合治療組或單純藥物治療組均可改善患者視功能及解剖結構,與李文清等[4]研究結果相近，且優于ReCaLL研究結果，可能緣于康柏西普作為重組融合蛋白較單克隆抗體片段功效更為強[8]。該次組間療效無明顯差異，但聯合治療組平均注藥(6.3±0.9)、(6．5±1.1)次，明顯低于單純藥物治療組的(8．6±2．2)次，表明療效相近情況下，聯合治療可以有效降低反復注藥的風險及經濟負擔，與Olga等[7]結論一致。

既往研究[9]表明水腫較重時激光治療效果較差，且康柏西普的血清半衰期為4～5 d，15 d后很難在血液中檢測到，因此在初始治療后2周進行激光治療，可最大化發揮抗VEGF的作用減輕黃斑水腫，增加激光作用與視網膜的效能。

閾值下微脈沖激光的治療占空比是至關重要的參數，既往學者建議使用30%～50%的閾值及5%%15%的占空比進行治療[6,9]。李慧麗等[10]發現當占空比大于10%可見細胞損傷，因此該次采用50%閾值能量治療，占空比5%，對黃斑水腫區域進行光凝，OCT隨訪可見積液吸收且未見激光治療處視網膜各層激光損傷，而格柵光凝治療的患者OCT可見視網膜局部反射增強、RPE隆起，因此微脈沖激光相較于傳統格柵光凝更安全，這與既往微脈沖治療安全性探索研究結果相似[3,6]。

綜上所述，微脈沖激光或傳統格柵光凝聯合治療與單純藥物治療均可有效改善DME患者視功能、促進水腫消退，聯合治療可減少藥物注射次數；微脈沖激光較傳統格柵光凝安全性更高。但對聯合治療時機及激光參數仍需進一步多中心大樣該次。