創傷骨科病人?？谱o理質量敏感評價指標監測與分析

戴巧艷，何翠環，黃小芬，何冬華，譚運娟，彭明霞，魏轉樂，黃天雯

近年來隨著交通事故及工業事故的增多，骨創傷病人發生的數量增大，已逐漸成為危及人類生命的主要疾病之一[1]。護理質量敏感指標為護理管理者評估、控制、評價護理質量提供了一套科學的工具[2-4]。為加強骨科?？谱o理質量建設，2013年我們研究構建了48項骨科?？谱o理質量評價指標,并實踐3年[5],由于指標條目多,在指標應用的過程中存在花費時間多，重點不突出、容易造成質量差的問題；2017年我們總結存在的相關問題,在檢索國內外最新文獻的基礎上采用德爾菲法構建了10項具有特異性和操作性的骨科護理質量敏感指標[6]。為了進一步探討該敏感指標的臨床應用效果，對2018年1月—2018年12月住院的600例創傷骨科病人進行監測與分析，旨在為骨創傷病人提供更加專業化的護理服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2018年1月—2018年12月住院的600例創傷骨科病人的專科護理質量評價敏感指標進行檢測。納入標準:年齡≥8歲，意識清楚,能配合收集臨床資料。排除標準：無法配合調查者。本研究創傷骨科病人600例，男375例,女225例；年齡8～82歲；上肢骨折200例，下肢骨折360例，全身多發傷40例(排除術后行皮瓣移植修復創面的病人)。入院前無疾病相關并發癥，術后病人均治愈或好轉出院。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 通過對600例創傷骨科病人的結構、過程、結果共10項敏感指標進行數據收集，對創傷骨科病人圍術期的專科護理質量進行監測和分析。結構指標1項為護患比,護患比是指護理人員數量與其負有護理責任的病人數量之間的比例(即平均每天責任護士數與收治病人數之比)。過程指標5項：①肢體血液循環評估準確率；②神經功能評估準確率，包括感覺、運動評估準確率和肌力評估準確率；③體位護理合格率，包括體位舒適安全合格率和體位轉移安全合格率；④康復行為訓練準確率；⑤疼痛評估準確率。結果指標4項：①外固定并發癥發生率，包括石膏支具固定并發癥(壓力性潰瘍、神經損傷、骨筋膜室綜合征、肢端血液循環障礙等并發癥)；牽引并發癥包括無效牽引、骨牽引移位、牽引針孔感染；外固定架感染；②深靜脈血栓發生率；③出院病人滿意度；④疼痛控制滿意度。每項指標包括指標內容、檢查方法及計算方法。如神經功能評估準確率的內容包括評估周圍神經的感覺、肌力,四肢與關節活動度，要求評估的內容、頻率、方法、時機正確,與實際相符,能分析、歸納,能及時發現是否有運動障礙及肌力異常等神經功能異常；檢查方法：評估的內容不全面或是錯誤，則記錄為不準確；計算方法：神經功能評估準確的例數占抽查總例數的百分率。護士每天實時記錄住院病人的專科護理結局(結果指標)；區護士長每周進行專科日常工作質量控制(過程指標),靈活應用現場查看、問詢、考核、個案追蹤等方法進行專科護理質量監測[7]。每次評估1名護士，1個季度對病區護士至少評價1次，每項評價指標每次評估不少于5 例次。

1.2.2 數據錄入與持續質量改進 每季度由病區數據管理員將收集到的內容對應相應敏感指標錄入數據,并進行分析，把本季度?？谱o理質量下降的指標作為下個季度持續質量改進的重點。

2 結果

結構指標護患比為0.17，即全年每名護士平均每天負責6例病人。過程指標：肢體血循環評估準確率為 99.22%，分值最高，康復行為訓練準確率為98.35%，分值最低，5項指標平均分值為98.79%。結果指標：600例創傷骨科病人中共7例病人發生并發癥，外固定并發癥4例(0.67%)，包括1例骨筋膜室綜合征、2例石膏引起壓瘡、1例支具引起壓瘡；深靜脈血栓3例(0.50%)，包括2例術前深靜脈血栓和1例術后深靜脈血栓。經過積極治療和護理后病人癥狀均好轉或治愈，出院滿意度和疼痛控制滿意度分別為98.74%和99.21%。見表1。

表1 創傷骨科?？谱o理質量敏感指標監測結果(n=600)

3 討論

3.1 合適的護患比是提高創傷骨科?？谱o理質量的保證 護理人員結構可以反映醫療結構中護理人力資源的靜態配置關系與效率,是護理質量的保證條件[8]。護患比是國家護理質控中心推薦的護理敏感質量指標之一,比床位比更能體現現代護理的本質,在國內外已被廣泛接受[8-11]。美國加利福尼亞州是最早實施最低護患比限制的行政區,2008年最新規定的最低護患比限制為0.25 (即每名護士平均負責的病人不超過4例)。衛生部《2012年推廣優質護理服務工作方案》提出各醫院普通病房實際床護比不低于1∶0.4，即每名護士平均負責的病人不超過8例(折算成護患比為0.125)。創傷骨科病人與其他臨床科室病人相比具有突然性、病情重、病程長、恢復慢、活動受限等特點,在日常生活護理和常規治療護理方面有很大不同。有報道稱骨科病房最合適的護患比為0.17～0.28，在這個區間既不會出現人力資源浪費的現象，又能保證較高的護理服務質量和病人滿意度,還不會增加護理人員工作倦怠的比例[12]。2018年1月—2018年12月本病區護患比平均為0.17(每名護士平均每天負責6例病人)，但在8月和9月，病區由于1名護士產假、1名護士病假，病區人力資源緊張，護患比僅為0.11(每名護士平均負責9例病人)，根據?？谱o理質量敏感指標監測結果可見8月、9月的過程指標質量均低于其他月份，且發生了3例?？撇l癥，2例石膏引起的壓瘡和1例深靜脈血栓?？梢姵渥?、合適的護理人員才能為創傷骨科專科護理質量提供基本保證。目前，很多醫院臨床護理質量評價多強調過程和結果指標，而忽視了結構指標所起的重要作用，使得每次存在的問題重復出現，護理質量沒有得到根本性的改善。

3.2 并發癥護理干預是專科護理質量監測的重點與難點 護理敏感性質量指標是評價病人護理質量的關鍵[13-14]，?？谱o理質量過程敏感指標是病人病情最直接、 最客觀的指標,是預見性護理干預及判斷病人轉歸的前提。?？谱o理評估的科學性直接影響護士對病情的正確判斷和護理措施的落實，全面、正確的評估是保證護理質量的先決條件[15]。創傷骨科病人因為疾病原因圍術期有可能會出現一系列并發癥,如深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、神經損傷、無效牽引或骨牽引移位等。如果發現不及時會導致手術的失敗甚至危及病人的生命,因此早期防治非常重要。

3.2.1 有助于及時發現和減少創傷骨科病人下肢深靜脈血栓的發生 骨創傷病人由于機體處于持續牽拉或制動狀態,血循環速度減慢，骨折軟組織發生腫脹等[16],會壓迫血管壁,使血管壁受到損害,血液處于高凝狀態,增加了下肢深靜脈血栓的發生率。據報道,骨科下肢深靜脈血栓發生率為15%～40%,嚴重創傷病人高達40%～80%[17-18]，如治療不及時,有可能演變為致命的肺栓塞(PE)[19]。因此，做好深靜脈血栓的預防和盡早發現非常重要。通過對過程指標中的體位護理合格率，包括評估體位擺放是否正確，是否有壓迫腘窩動脈等情況和康復行為訓練準確率，包括病人是否知曉康復行為訓練的內容、功能鍛煉依從性2項指標的監測，可以判斷對深靜脈血栓預防的落實情況。通過對環節指標中肢體血循環評估準確率，包括評估患肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度、動脈搏動等評估患肢的供血情況和疼痛評估準確率，包括評估病人疼痛的部位、性質和持續時間，鑒別與骨折端疼痛的區別等這2項指標的監測可以判斷護士是否及時發現深靜脈血栓的發生。本組3例石膏固定病人發生下肢深靜脈血栓,1例術前消腫第2天發生，1例術前消腫第4天發生，1例術后第2天發生,經及時處理后病情穩定并出院,期間未發生肺栓塞。

3.2.2 有助于及時發現和減少創傷骨科病人重度疼痛的發生 創傷骨科疼痛具有以下特點：疼痛普遍存在、疼痛劇烈變化大、疼痛與康復相互制約、手術的二次打擊增強了疼痛[20]。因此，要重視疼痛對病人造成的傷害，準確做好疼痛干預是非常重要的。通過對以下3項過程指標進行有效干預：①疼痛評估準確率(如護士疼痛評估方法是否準確，是否知曉止痛藥物的性質，有無關注用藥后的疼痛評分等)；②體位護理合格率(如牽引是否合適、肢體擺放與翻身等是否正確等)；③康復行為訓練準確率(如病人是否知曉康復行為訓練的內容，訓練方法等是否正確等)。本組600例病人疼痛控制滿意度為99.21%，在分析病人疼痛因素時要針對病人的個體差異尋找個性化的解決方法,最大限度地幫助病人緩解疼痛,提高舒適度,促進病人康復。

3.2.3 有助于及時發現和減少外固定并發癥的發生 石膏/支具、牽引、外固定架是創傷骨科病人肢體制動、固定最常用的輔助治療工具，石膏/支具固定容易引起骨筋膜室綜合征、皮膚潰瘍、神經損傷等并發癥、牽引容易引起無效牽引或骨牽引移位,骨牽引和外固定架固定均為有創治療,容易發生針道感染。通過以下4項環節指標可以進行有效干預：①肢體血循環評估準確，包括評估患肢的皮溫、顏色、腫脹程度、動脈搏動等評估患肢的供血情況是否出現骨筋膜室綜合征；②神經功能評估準確率，包括評估病人感覺、肌力、活動判斷是否出現神經損傷；③疼痛評估準確率，包括評估病人疼痛的部位、性質和持續時間判斷發生疼痛的原因；④體位護理合格率，包括評估病人石膏、支具、牽引等是否正確、符合病情判斷是否出現無效牽引或骨牽引移位。600例創傷骨科病人共發生3例1期壓瘡：1例脛腓骨骨折術前石膏托固定第3天足后跟發生，1例股骨干骨折術后第5天支具移位使足后跟受壓發生、1例三踝骨折術前石膏托固定第5天足后跟發生；發生后立即予懸空足后跟和放置棉墊，同時予泡沫敷貼保護，3～5 d后皮膚彈性好，壓之褪色；出現1例骨筋膜室綜合征：病人為閉合性右脛腓骨骨折予石膏固定第2天，出現下肢疼痛難忍，疼痛評分為8分，腫脹明顯，皮膚溫度高于健側，足背被動牽拉痛，醫生立刻解除石膏予局部切開減壓，2 d后病人順利進行手術并出院。

3.3 有助于發現影響質量的關鍵環節并改進 ?？谱o理質量結果敏感指標能衡量病人護理結局的最終質量， 較為全面地反映出?？谱o士的服務水平以及達到病人期望值的程度[21]。創傷骨科護理質量結果指標從專科并發癥發生例數(外固定并發癥發生率和深靜脈血栓發生率)、疼痛干預滿意度、病人滿意度4個方面進行客觀評價,真正做到評價內容“以病人為中心”[22]。其次，管理者在收集過程質量指標的同時也加強了對現場的管理，通過查看現場、對病人與護士進行訪談，例如讓觀察護士匯報病人“十知”等，能及時質控?？圃u估準確率、病情觀察準確率等護理。通過建立創傷骨科專科護理質量敏感評價指標監測與分析，可以動態反映專業護理質量，定期動態評估和監測專科護理質量改進效果。護士長每天進行?？谱o理質量抽查，每季度由數據管理員錄入數據，對數據進行對比和分析，把當季度專科護理質量下降的指標列為下個季度持續質量改進的重點。在整個數據收集、分析和發布的過程中，體現了?？谱o理質量管理的目標化和透明化，使護士了解和重視影響病人的關鍵指標。并通過加強護士培訓，開展護理業務查房、疑難病例討論、護理臨床小課等護理小組活動，提高護士專業能力，指導護士采取前瞻性的干預措施，有效促進了創傷骨科護士專業核心能力的提升，保證了質量監控的效果，促進了?？谱o理質量的持續改進。

總之，通過對600例創傷骨科病人的專科護理質量敏感評價指標的監測與分析，認為這10項敏感指標重點突出，便于臨床操作，只需花少量的時間即可得到評價結果，減輕了護理管理者的工作量；使?？瞥掷m質量改進聚焦關鍵指標，把握質量管理的重點，能更好地做到實時、動態監測專科護理質量。同時，引導護士在實施?？谱o理的過程中關注關鍵環節，為病人提供標準化、專業化的護理服務，提高病人的滿意度。