蒙特梭利訓練對青年腦卒中病人上肢功能及自我管理行為的影響

婁 敏，江雪霞，肖 娜，徐振偉，趙曉文，寧飄飄，吳玉紅

青年腦卒中一般指發病年齡在18～45歲的病人，發病人數占腦卒中病人總數的5%～20%[1-2]。青年腦卒中病人的死亡率較老年病人低，但是青年人作為家庭和社會發展的中堅力量和經濟支柱，卒中后的殘障結局不僅會影響病人的事業發展和自理能力，同時也會給家庭和社會帶來巨大的經濟和情感負擔[3]。肢體運動功能的恢復是腦卒中病人預后護理的重點，且上肢功能主要指精細動作及協調性，更是重中之重[4]。青年腦卒中病人的自我管理行為涉及在長期應對疾病過程中管理自身疾病、用藥、日常生活、情緒、飲食、康復鍛煉等方面的行為表現[5-6]。關注病人的自我管理行為，有利于后續開展腦卒中的二級預防及護理干預。蒙特梭利是意大利醫學博士、教育家瑪利亞·蒙特梭利創立，最初是針對提高低智兒童內在認知發展的教育理念[7-8]。目前一些研究者將其應用于老年癡呆病人的照護中，通過改善病人的能力和行為，從而提高病人整體的生活質量[9-11]。本研究將蒙特梭利理念應用于青年腦卒中病人的上肢功能的康復訓練中，觀察其對病人上肢運動功能及自我管理行為的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2018年6月—2019年1月我院收治的82例青年腦卒中病人作為研究對象。抽簽法隨機分為觀察組和對照組各41例。納入標準：①年齡18～45歲；②經CT或核磁共振成像證實及臨床醫生診斷，確認為缺血性腦卒中首次發病者，且有肢體功能障礙；③治療后意識清楚，具備一定的理解和自理能力(患側上肢肌力≥2級)；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重的精神和認知障礙者；②合并嚴重的心肺功能障礙或其他重癥疾病的病人；③同期參與其他臨床試驗者。對照組男31例，女10例，年齡(38.75±6.15)歲。觀察組男28例，女13例，年齡(39.23±5.47)歲。兩組病人年齡、性別、文化程度、經濟水平等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 病人在常規治療的基礎上實施蒙特梭利訓練，每周5次，每次30 min，共4周。訓練方法基于蒙特梭利理論，結合前期對131名青年腦卒中肢體功能障礙病人的問卷調查和12例病人的半結構化訪談的綜合結果而設計，并函詢5名具有高級職稱的神經內科、康復醫學科的醫生、護士和護理教育專家進行修訂。最終確定蒙特梭利訓練包含3個步驟。①放松想象訓練：提供熟悉、安靜的示教室作為活動場所，病人處于舒適體位，在研究者的指導下閉目進行呼吸放松，想象使用患側上肢完成一些指向性活動，如抓取或舉起日常生活用品等。以促進操作認知內化，激活病人記憶中的特定運動行為。②上肢功能訓練：蒙特梭利理論強調個性化、興趣化、自主化教學。根據病人的肌力分級，選擇遞進式、貼近生活、色彩鮮艷的簡單教具，采用不同的方法和內容進行干預，包括肌肉訓練、手工訓練、趣味游戲和生活技能訓練。肌肉訓練針對大肌肉的力量強度和小肌群的靈活運動，主要加強肩、肘、腕的協調分離和手指的抓握能力，如擦黑板、插木棍、抓放乒乓球、木勺舀彈珠、串珠子、筷子夾豆、套圈等。手工訓練是指根據病人的個人愛好和動手能力自由選擇手工藝制作項目，如折紙、剪紙、編織中國結、創意畫等，可有效提高患肢的肌力、耐力、靈敏度和控制力。趣味游戲是以小組競賽的形式進行的團體活動，如齊眉棍、手牽手、小蜜蜂抓手指、摸鼻子、投球、釣魚等，游戲內容以增強病人的參與興趣和成就感為原則，充分考慮病人上肢功能的接受程度，強調手眼腦的協調能力及團隊協作能力。生活技能訓練采用一對一指導的方式，主要包括更衣、進食、個人衛生等活動，照顧者共同參與，根據病人的具體情況調整訓練的速度和進程，循序漸進，幫助病人鍛煉手眼協調能力，提高自理活動實踐技能。③訓練結束反饋：建立病人訓練手冊，詳細記錄每次活動的時間及內容。組織病人講述訓練感悟，研究者及時反饋訓練的效果并解答疑問，講解下次訓練的內容及具體步驟。每周在微信群中完成打卡訓練者，將獲贈一份自己喜愛的教具。

1.2.2 對照組 病人接受神經內科必要的藥物治療、良肢位擺放、康復宣教等治療方法及針對患肢運動功能的作業治療，每周5次，每次45 min，共4周。

1.3 評價時間及指標 干預前、干預4周后及干預后3個月評定兩組病人的上肢運動功能及自我管理行為。

1.3.1 病人一般資料調查表 在文獻回顧的基礎上自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、上肢肌力、自理能力等共8個條目。

1.3.2 病人的上肢功能評分 采用上肢Fugl-Meyer評估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA-L)評價病人的上肢運動功能。FMA-L評估包括反射、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、正常反射、腕關節穩定性、手的運動及協調能力和速度8個分項，共33個測評條目，每個條目分3個等級，最高分66分，得分越高表明運動功能越好。

1.3.3 青年腦卒中病人自我管理行為評分 采用青年腦卒中病人自我管理行為量表[5]對病人的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、康復鍛煉、資源利用5個方面綜合評分，量表共26個條目，總分為130分，得分越高說明病人的自我管理行為越好。

2 結果

表2 兩組病人干預前后上肢功能評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后自我管理行為得分比較 單位：分

3 討論

3.1 蒙特梭利訓練能有效提高青年腦卒中病人的上肢運動功能 腦卒中病人的上肢功能與日常生活參與度最為相關，尤其是在患病后3個月內，且將持續影響病人的生活質量及自我評價，因此上肢運動功能的康復非常重要[12-14]。本研究針對青年腦卒中病人上肢功能康復的關鍵環節，在專家的指導下以蒙特梭利教育理念為主導設計思路，構建了放松想象訓練、上肢功能訓練、訓練結束反饋為主的干預環節，且活動的設計和教具的選擇充分結合病人的年齡特點和興趣愛好。結果顯示，干預4周后及干預后3個月觀察組病人上肢功能評分提高，與對照組比較有統計學差異，說明蒙特梭利訓練可以有效促進病人上肢運動功能的恢復。干預前期的放松想象環節通過加強認知操作過程，能夠實現對既往訓練動作的理解及運動技巧的學習，重組和強化患側上肢的活動功能[15]。上肢功能訓練的設計遵循蒙特梭利教育側重生活化和個體需求的原則[16]，充分考慮青年人較強的自主性和對游戲的高配合度，引導病人主動參與活動，通過不斷訓練病人上肢的對稱及協調性運動，增強姿態和平衡控制能力，從而能夠改善病人的上肢運動功能。訓練結束后，通過雙向實時反饋和引導，促進病人興趣的提高及目標能力的形成，在教與學的相互合作中解決訓練實際問題[17]。

3.2 蒙特梭利訓練能有效改善青年腦卒中病人的自我管理行為 本研究中蒙特梭利訓練將上肢功能康復驅動所需的技能進行整合，將多種訓練方法，包括肌肉訓練、手工訓練、趣味游戲和生活技能訓練綜合運用于干預的規劃與實施中，在提高上肢功能的同時，也促使病人情感目標與行為目標的統一。結果顯示，干預4周后及干預后3個月，觀察組病人自我管理行為得分提高，與對照組比較差異有統計學意義，說明蒙特梭利訓練能夠改善青年腦卒中病人的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、康復鍛煉、資源利用等自我管理行為。干預方案貫徹蒙特梭利理論中教育三要素的要求，即有準備的環境、教學材料和適宜的活動三者的關系[18-20]，將肢體訓練內容融入各類游戲和手工中，激發病人主動參與訓練的興趣，在寓教于樂中愉悅病人的身心，保持輕松愉快的訓練氛圍[21]。游戲中的團體支持力量更能增強病人之間的協作能力和交流技巧，促進病人充分釋放不良情緒，使他們的感受性在不斷的探索中變得更加準確和精練，實現自我調節及自我治愈[22]。蒙特梭利訓練要求病人心腦手并用，不僅能夠有效地調節上肢肌群間的收縮協調性，有助于上肢功能的改善，而且強調整體功能的統合運用，包括持續強化運動控制、感覺整合、認知、判斷、情感和意志力等多方面的功能，促使病人能夠獨立安全地進行自理活動。

3.3 實施蒙特梭利訓練的關鍵點 本研究發現，實施蒙特梭利訓練的關鍵環節主要有兩點：①訓練內容的制定[23]。在訓練前應在蒙特梭利理論的指導下以個體性、自主性、實用性為原則設計方案，充分考慮青年腦卒中病人的主觀意愿和客體需求，并邀請專家論證，注重上肢功能康復和生活實際操作的銜接。還應微觀分析各訓練步驟的項目及價值，明晰各步驟的局部創新及步驟間的聯系，確保蒙特梭利訓練的可操作性及有效性。②教具的選擇。蒙特梭利注重教育受體的興趣，應盡量選擇具有吸引因素、病人熟悉的生活用品作為教學用具[24]，且交替使用題材豐富的教具，可激發病人訓練的積極性和專注度。取自日常生活中的真實物品，不僅能為病人提供可信賴的訓練環境，讓病人在操作的過程中獲得充分的感官體驗，而且訓練結果可直接應用于病人的日常生活，改善病人自我管理行為，幫助病人盡快回歸家庭和社會。

4 小結

本研究在蒙特梭利教育的理念指導下對青年腦卒中病人實施4周訓練，包括放松想象訓練、上肢功能訓練和訓練結束反饋。研究結果證明蒙特梭利訓練能夠提高其上肢運功功能，增強病人的信心，改善病人的自我管理行為，訓練效果優于傳統作業治療。