原發性肝癌術后病人癌因性疲乏影響因素的調查分析及護理對策

古永華，婁玖玲，王延歌

原發性肝癌是消化系統疾病中常見的惡性腫瘤，其發病率占全部腫瘤的3.40%～7.50%[1]，早期采用外科手術切除、介入術等效果顯著且能明顯延長病人生存期(其中5年內生存率可達58.00%～70.00%[2])。但術后病人受到腫瘤生物學因素、自身病理生理因素和治療等相關因素影響，其術后并發癥、復發率居高不下，已成為嚴重影響病人精神心理健康而致生活質量持續下降而成為不可忽視的主要原因，與當前“生理-心理-社會”主流醫學護理模式理念明顯不符[3]。尤其術后癌因性疲乏的出現及嚴重程度已經威脅到手術質量、生活質量等方面，且據流行學資料顯示臨床中約有40.00%的病人渴望對術后癌因性疲乏做出相應干預，因此加強該方面研究勢在必行[4-5]。然而查閱近3年文獻資料顯示關于原發性肝癌術的研究主要集中于疾病本身和醫護新手段探討，但有關原發性肝癌術后病人癌因性疲乏的研究少有報道且臨床重視度欠佳，不利于為后續的醫護環境及家庭、社會生活創造良好的心理和生理條件[6-7]。特別是關于原發性肝癌術后癌因性疲乏影響因素篩查的研究更少，限制了人們對肝癌術后癌因性疲乏的認知度[8]。本研究以多元線性回歸分析原發性肝癌術后病人癌因性疲乏影響因素，旨在提高臨床對原發性肝癌術后癌因性疲乏重視度，早期予以全方位精準護理策略降低癌因性疲乏發生率、減輕其影響程度。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2017年12月—2019年3月醫院收治的195例原發性肝癌術后病人為研究對象，男118例，女77例；年齡38～72歲；腫瘤位置：左葉24例，右葉171例；腫瘤直徑4～12 cm；肝功能Child-Pugh分級：A級67例，B級109例，C級19例。納入標準：①符合《實用肝膽外科學》[9]診斷標準且經B超、CT和病理診斷確診為原發性肝癌；②理解力、溝通力和執行力尚可；③Karnofsky功能狀態評分(KPS)≥60分；④臨床資料完整且為病人同意、自愿參加。排除標準：①合并其他組織來源的惡性腫瘤和嚴重疾病；②既往存在認知障礙和抑郁、焦慮等精神心理疾病；③術后存活期不足6個月。本研究符合醫學倫理準則，經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 參考我國香港翻譯的Piper疲乏評估修訂量表[10]，包括軀體疲乏、行為疲乏、情感疲乏、認知疲乏4個維度，共22個條目，每個條目均采用0～10分的數字化描述，0分表示無疲乏，10分表示疲乏，總分0～220分，評分越高表明病人疲乏程度越重。該量表可信度0.98，Cronbach′s α系數為0.93。

1.2.2 調查方法 按照臨床試驗設計標準，經文獻綜述、關鍵詞查詢和專家及醫護人員咨詢，制作原發性肝癌術后病人癌因性疲乏影響因素觀察表；內容包括病人年齡、性別、腫瘤狀況、手術類型等人口學資料、臨床資料和術后癌因性疲乏發生情況及可能會影響原發性肝癌術后病人癌因性疲乏常見指標。該觀察表于30 min內完成填寫、收集、復檢。

1.2.3 質量控制方法 查閱相關文獻資料，選取與研究內容相關的條目，確定觀察表內容；咨詢專家及臨床醫護人員有關建議，修改、完善觀察表，確保觀察表內容盡可能全面和可行。組織觀察人員集中培訓，且培訓結束后進行“一對一”模擬調查確保所有參與人員能按正確觀察方法指導病人完成觀察表內容填寫、并準確提取有關數據。提取數據后由雙人、雙次輸入Execl、核對數據，確保數據準確性。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析，定性資料采用例(%)表示，比較采用χ2檢驗；以癌因性疲乏為因變量，以單因素分析所得出的與癌因性疲乏相關的因素作為自變量，其間關系采用線性相關分析；Spearman秩相關系數評定變量相關性。采用多元線性回歸分析病人術后癌因性疲乏相關因素，對線性相關分析最顯著的自變量，予以回歸法確定入選最終回歸方程，采用決定系數(R2)評價回歸方程回歸效果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響原發性肝癌術后病人癌因性疲乏發生的單因素分析 本研究結果顯示，195例原發性肝癌術后病人發生癌因性疲乏76例，發生率38.97%。不同性別、年齡、獨居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平的原發性肝癌術后病人癌因性疲乏發生情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響原發性肝癌術后病人癌因性疲乏發生的單因素分析 單位：例

2.2 原發性肝癌術后病人癌因性疲乏與各影響因素的線性相關分析 本研究以術后癌因性疲乏為因變量，與性別、年齡、獨居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平10個自變量分別進行線性相關分析，結果顯示術后癌因性疲乏與獨居、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平相關性最為顯著，與性別、年齡、居住地、家庭年收入具有一定相關性。見表2。

2.3 原發性肝癌術后病人癌因性疲乏的多元線性回歸分析 因入選多元線性回歸方程的各影響因素并非完全獨立，而是具有一定共線性，所以研究對入選的10個變量予以相應回歸分析，剔除具有共線性變量，最終入選獨居、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平6個自變量。以進入概率α≤0.05、移除概率α≥0.10予以多元線性回歸分析，建立回歸方程，模型中相關系數(R)=0.589，決定系數(R2)=0.347，校正R2=0.259，回歸模型F=3.925，P=0.000，說明原發性肝癌術后病人癌因性疲乏與獨居、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平具有線性回歸關系。見表3。

表2 原發性肝癌術后病人癌因性疲乏與各影響因素線性相關分析

表3 原發性肝癌術后病人癌因性疲乏多元線性回歸分析

3 討論

研究顯示疲乏是機體產生的一種保護性反應[11]，但癌因性疲乏作為含有軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏的主觀感受之一，與腫瘤本身、合并癥或腫瘤相關治療等因素有關，其發生率高達60.00%～90.00%[12]。相對一般疲乏，癌因性疲乏具有程度嚴重、持續時間長且難以通過休息等方式來緩解等特點[13]。本研究結果顯示，醫院原發性肝癌術后病人癌因性疲乏發生率為38.97%，與文獻報道相比明顯處于低水平狀態[14]，可能與醫院護理對原發性肝癌術后病人癌因性疲乏影響因素重視度和良好的護理干預策略不無關系。比如研究通過文獻資料檢索關鍵詞且結合醫院實際情況，篩查出與本院原發性肝癌術后癌因性疲乏相關的指標，但通過對比分析后僅出現性別、年齡、獨居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平因素對癌因性疲乏有影響(P<0.05)。由此，研究進一步引入多元線性回歸分析，結果顯示獨居、Child-Pugh分級、術后白蛋白、血紅蛋白、社會支持度、希望水平是致原發性肝癌術后病人癌因性疲乏的獨立影響因素，且回歸模型顯示上述因素與癌因性疲乏相關性可達34.70%；同時隨著獨居時間延長、Child-Pugh分級升高，或術后白蛋白、血紅蛋白水平、社會支持度、希望水平下降，術后癌因性疲乏發生率增加。其原因如下。①配偶、子女等是家庭的重要組成成分，在家庭中扮演著不同角色且承擔著不同家庭任務，具有促使家庭成員在日常生活中的心理、身體和社會發展功能得以發揮的作用，從而共同維持著家庭延續[15-16]；而獨居者缺乏家庭成員支撐，其心理、身體和社會功能易出現缺失，因此情緒低落、軀體乏力等現象無法改善，最終引起癌因性疲乏。②Child-Pugh分級是臨床評定肝臟儲備功能的重要參考指標，其分級高低能反映病人生理和病理狀態[17]；分級越高說明病人肝功能越低下、生理狀態越紊亂、病理狀態越嚴重，因此病人機體能量、耐力和精神等被持續消耗，生活質量不斷下降，最終誘發癌因性疲乏。③術后白蛋白、血紅蛋白作為反映病人營養狀況的指標，其水平下降提示病人營養失調，而營養失調能削弱病人機體正常生理功能，致抵抗力、活力耐力和能量等下降，久之出現惡病質，造成軀體疲乏[18]；一旦軀體疲乏無法改善，可引起抑郁、恐懼、絕望等負性情緒，進而致其對生活和醫護人員喪失信心，加劇精神消耗，致情感疲乏，繼而出現認知疲乏。④社會支持含有精神支持、物質幫助等，其中強大的精神支持可促進病人精神心理調節能力正向轉化，有助于穩定精神心理狀態，避免情感疲乏；同時，精神支持能確保病人社交、生活和醫護等健康行為，且進行正確抉擇，利于減輕認知疲乏[19]；而物質幫助通過減輕病人經濟負擔，有助于病人能將更多精力投入到自身健康行為中，從而改善其生活質量，利于降低癌因性疲乏發生率。⑤希望是一種重塑內在自信心、追求美好狀態或事物、提升自我或從困境中釋放感覺的動態內在力量及主觀體驗，具有樹立積極正向信念、超越現狀等作用，其水平高低與精神心理發展和健康狀況密切相關且是病人在危機或困難時刻的重要應對來源[20-21]。因此，提升病人希望水平，利于病人保持樂觀的生活態度和積極的應對策略而適應當前壓力生活狀態、避免不良主觀感受產生。

根據上述影響因素，醫院早期采取與完善相應護理對策，以降低原發性肝癌術后病人癌因性疲乏發生率。①成立護理干預小組：成立由護士長、責任護師和護士組成的原發性肝癌術后癌因性疲乏護理干預小組，對小組成員進行癌因性疲乏理論知識培訓。②加強生活護理。飲食護理：制定以高蛋白、高熱量、高維生素為主的膳食食譜，避免食用煎炸和刺激性食物；運動護理：告知病人應以太極拳、散步等有氧運動為主，避免劇烈運動，不宜過度疲勞；睡眠護理：適當增加白天運動量、控制午睡時間，避免睡前過度興奮及夜間各項護理操作。③認知護理：由護理人員向病人及家屬講解手術治療措施、安全性和癌因性疲乏形成原因、影響因素及其危害和護理干預手段，肯定干預手段有效性；同時針對癌因性疲乏護理期間易出現的問題，予以針對性的指導且持續輸注健康認知，減輕病人對癌因性疲乏的緊張、焦慮和恐懼感。④心理護理：加強與病人溝通，交流疾病體驗感和癥狀改善經驗；同時盡可能提供社會支持、提升希望水平(尤其獨居病人)，滿足其精神心理需求、移情怡性，從而促使其樹立正確的信念，正確面對各種壓力和應激狀態。

綜上所述，原發性肝癌術后病人癌因性疲乏影響因素多樣，根據其影響因素予以相應的護理對策，以實現降低癌因性疲乏發生率或減輕其影響程度的目標。