急診重癥監護室機械通氣病人發生呼吸機相關性肺炎危險因素分析

程小麗

急診重癥監護室(emergency intensive care unit，EICU)是救治危重癥病人的重要單元,病人病情危重，免疫力低下、侵入性檢查操作多,預后情況不理想、致殘率高、病死率高[1-2]。病人由于意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱，自行排除呼吸道分泌物困難，臨床上多采取機械通氣的方法保證病人呼吸道的通暢[3-5]。采取機械通氣的方法雖然可以保證正常的呼吸功能，為腦組織提供氧，但是也很容易導致呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)，病人的康復受到影響，甚至造成病情惡化[6-7]。醫院感染可能導致病人死亡、增加病人醫療費用、浪費醫院醫療資源。本研究分析我院急診重癥監護室2016年3月—2019年3月就診的135例病人，調查病人的基本情況及疾病現狀，分析急診重癥監護室病人機械通氣后出現VAP的危險因素，為預防急診重癥監護室病人機械通氣后VAP的發生，為控制VAP的潛在風險提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年3月—2019年3月在本院EICU就診的行機械通氣的135例病人作為研究對象，其中男68例，女67例；病人年齡41～79(56.1±6.2)歲；病人入院時通過痰培養、胸部X線片以及臨床查體等檢查證實未發生VAP。本研究涉及的病人家屬均簽署了知情同意書。本課題經過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究內容 對于納入本研究的病人進行調查，內容包括被調查者的性別、年齡、吸煙史、相關病史，包括預防性應用抗生素、應用激素、使用呼吸機、氣管不當濕化、切口護理失當、氣管導管留置天數、留置胃管等情況。

1.3 統計學方法 運用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，定性資料用例(%)進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic逐步回歸分析VAP的相關危險因素，納入標準α=0.05，剔除標準α=0.10。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣病人發生VAP的基本情況分析 本研究機械通氣病人135例，男68例，女67例；年齡30～50歲35例，51～70歲100例；病人有吸煙史78例，高血壓病史49例，糖尿病病史38例。發生VAP 81例，發生率為60.00%。不同性別、年齡、有無吸煙史、有無高血壓病史、有無糖尿病病史的病人VAP發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 機械通氣病人中發生VAP的基本情況分析(n=135)

2.2 機械通氣病人發生VAP的疾病情況分析 本研究135例機械通氣病人，58例預防性應用抗生素，48例應用激素，39例氣管不當濕化，37例切口護理失當，84例住院時間≥14 d，87例氣管導管留置時間≥14 d，49例留置胃管。是否預防性應用抗生素，是否應用激素，是否有氣管不當濕化，是否有切口護理失當，住院時間不同，氣管導管留置時間不同，是否留置胃管的機械通氣病人VAP發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 機械通氣病人發生VAP的疾病情況分析(n=135)

2.3 機械通氣病人發生VAP的危險因素Logistic回歸分析 EICU機械通氣病人以是否發生VAP為因變量，自變量為：性別、年齡、有無吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史，是否預防性應用抗生素，是否應用激素，氣管不當濕化與否，切口護理失當與否，住院時間，氣管導管留置時間，是否留置胃管。Logistics回歸分析結果表明，有吸煙史者發生VAP風險更高，有吸煙史的病人發生VAP的可能性是無吸煙史的病人的1.968倍(OR=1.968，P=0.031)。有高血壓病史者VAP風險更高，有高血壓病史的病人發生VAP的可能性是高血壓病史的病人的1.109倍(OR=1.109，P=0.012)，未預防性應用抗生素者發生VAP風險更高(OR=2.179，P=0.004)，氣管不當濕化、切口護理失當、氣管導管留置時間≥14 d、留置胃管者發生VAP風險更高(P<0.05)。詳見表3。

表3 機械通氣病人發生VAP的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

EICU病人病情多急重，預后較差，部分病人合并意識障礙，部分病人出現呼吸道梗阻，這些因素如若處理不當，會導致病人病情加重，嚴重者會危及生命[8-9]。臨床上多采取機械通氣術緩解病人呼吸道梗阻癥狀，以保持呼吸道通暢[10-11]。但是采取機械通氣后喪失了呼吸道的過濾和防御功能，很容易出現VAP，會導致病人病情加重，增加病人死亡風險[12-13]。本研究調查了2016年3月—2019年3月在本院EICU 就診的135例病人的相關情況，探討EICU病人機械通氣后出現VAP的影響因素，為控制潛在風險提供參考。

本研究中135例機械通氣病人，男性的感染率為75.00%，高于女性的感染率44.78%，可能由于男性病人較多存在吸煙的情況，呼吸道、肺部功能受到影響。有吸煙史的病人發生VAP的風險明顯高于無吸煙史的病人。有吸煙史的病人發生VAP的可能性是無吸煙史病人的1.968倍(OR=1.968,P=0.031)。煙草中的有害物質對呼吸道、肺部產生影響，損害其功能，EICU病人機械通氣后呼吸道分泌物增多，不易咳出，增加了VAP的風險[14]。有高血壓、曾因病住進ICU的病人，身體機能較差，患病風險更高[15]。

預防性應用抗生素可以在一定程度上預防VAP的發生，降低VAP的風險。本研究結果表明，未預防性應用抗生素者發生VAP的風險更高，是預防性應用抗生素者的2.179倍。醫護人員需要注意預防性應用抗生素應該謹慎，控制時間，注意病人情況[16]。Logistic回歸分析結果顯示，使用抗生素超過3種病人發生VAP的風險更高，是使用抗生素種類≤3種的病人的4.947倍，差異有統計學意義。使用大量的抗生素可能會改變正常微生物的寄生狀態，可能會導致耐藥菌株的出現，從而增加VAP的發生[17]。

免疫力低下是發生VAP的內在因素，人工氣道管理、機械通氣時間、無菌操作技術、抗生素應用是發生VAP的外部因素。使用激素的病人內分泌功能受到影響，機體免疫功能受到抑制[18]。免疫力低下是發生VAP的內在因素。本研究結果表明，應用激素的病人發生VAP的風險更高，是未應用激素的病人的1.623倍(OR=1.623,P=0.021)。

氣管切開術會對病人造成創傷，操作過程中如果未能嚴格執行無菌操作，易導致病人由創口感染入侵肺部[19]。人工氣道管理是發生VAP的外部因素。本研究發現，氣管切口護理失當、留置胃管、氣道不當濕化易導致長期臥床病人發生VAP。

隨著住院時間的增加，氣管導管留置天數的延長，病人發生感染的風險增加。機械通氣時間是發生VAP的外部因素。本研究發現，住院時間≥14 d者發生VAP的風險更高，是住院時間<14 d的病人的1.229倍(OR=1.229,P=0.007)。氣管導管留置時間≥14 d者發生VAP的風險更高，是氣管導管留置天數<14 d者的3.379倍(OR=3.379,P=0.009)。護理人員需注意機械通氣術病人氣管導管留置天數，采取相應的預防措施[20-21]。

通過分析135例機械通氣病人臨床資料探討發生VAP的危險因素，發現有吸煙史、患基礎疾病、應用激素、氣道不當濕化、氣管切口護理失當、留置胃管、氣管導管留置時間≥14 d的機械通氣病人發生VAP的風險更高。護理人員應密切關注病人情況，掌握行機械通氣術病人的基本情況，采取有效的護理措施，確保無菌操作，減少感染風險。