育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發的危險因素分析

王潔梅，李思春，何衛琴

黏膜下子宮肌瘤屬女性頑疾之一,據相關研究統計,其約占所有子宮肌瘤的1/10[1]。子宮肌瘤是臨床常見的女性生殖系統良性腫瘤，多發于30～50歲婦女[2]，調查顯示，≥30歲婦女子宮肌瘤患病率為20%～60%[3-4]，臨床表現為月經量過多、經期紊亂誘發繼發性貧血等[5]。目前,隨著宮腔鏡術逐步發展，該術式已廣泛應用于黏膜下肌瘤，可保留盆底結構完整性，療效和安全性較好[6]。李音等[7-8]報道，宮腔鏡術中出血少，術后幾乎無疼痛且不涉及腸道，術后活動好，恢復快，手術時間與住院時間明顯縮短。我院主要應用宮腔鏡術治療子宮肌瘤，但仍存在術后復發和殘留的風險，加大臨床治療難度、影響預后，也增加二次手術的概率，成為困擾醫護患重要問題。因此，本研究旨在分析育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發的危險因素并提出相關防護措施，以期降低臨床復發率、提升療效。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2018年12月在我院進行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術的480例育齡病人為研究對象，收集全部病人臨床資料，按照隨訪期是否復發分為兩組，分別為復發組(n=60)和未復發組(n=420)。復發組：單發肌瘤26例，多發肌瘤34例；年齡21～37 (30.49±3.21)歲；子宮肌瘤直徑5.52～7.24 (6.23±0.35)cm；病程0.5～5.0(3.17±1.01)年。未復發組：單發肌瘤339例，多發肌瘤81例；年齡19～37(26.73±3.29)歲；子宮肌瘤直徑3.47～5.19(4.29±0.21)cm；病程0.5～5.0(1.79±1.17)年。納入標準:①經B超、婦科等輔助檢查確診為子宮肌瘤，符合宮腔鏡手術指證[7]；②年齡20～40歲；③認知功能、溝通閱讀能力正常；④均為擇期手術；⑤病人和家屬自愿參與本次調查。排除標準：①哺乳期、妊娠期婦女；②合并糖尿病、高血壓等慢性疾病；③合并嚴重心肝腎臟器質性疾病、系統性疾病、其他癌癥等；④資料不齊全；⑤因各種原因中途退出研究。

1.2 研究方法 本次研究全部圍術期及隨訪過程評估均由我院經專業培訓的護理人員展開調查，經回顧性分析，詳細收集宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術的480例育齡病人相關的臨床資料,收集資料主要包括年齡、子宮肌瘤數、最大子宮肌瘤直徑、子宮黏膜下肌瘤蒂部深淺度、初潮年齡、既往分娩史、癥狀、不良手術操作或不當護理、宮腔粘連、隨訪時間等因素，分析比較復發組及未復發組兩組術后病人情況。

2 結果

2.1 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發情況分析 術后對符合要求的480例育齡病人隨訪過程中發現復發60例，復發率為12.50%,其中第1個月～第12個月復發率為3.82%(34例)。60例復發病人中無癥狀22例(36.67%)、有癥狀38例(63.33%)，有癥狀病人包括月經改變、腹部包塊、腰腹部癥狀、不孕癥、痛經、膀胱直腸壓迫癥狀等。

2.2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發相關危險因素分析 單因素分析，結果顯示，影響育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發的相關危險因素包括年齡≥30歲、子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm、多發性肌瘤、初潮年齡≤13歲、既往分娩史、不良手術操作或不當護理、宮腔粘連、隨訪時間≥24個月 (P<0.05) ,而癥狀與術后復發無關(P>0.05)。見表1。

表1 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發相關單因素分析(n=480) 單位：例

2.3 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發多因素分析 多因素Logistic回歸分析，結果顯示，既往分娩史(OR=1.553)、子宮肌瘤數≥2個(OR=3.022)、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm(OR=1.117)、不良手術操作或不當護理(OR=2.581)、宮腔粘連(OR=3.121)、隨訪時間≥24個月(OR=3.086)與肌瘤復發呈明顯正相關(OR>1)。見表2。

表2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤是臨床常見女性盆腔良性腫瘤疾病，多見于育齡期女性，該病發病機制尚不明確[9]。調查顯示，隨著我國二胎政策開放、晚婚晚育人數增多，子宮肌瘤人數持續增長[10-11]，臨床上多給予宮腔鏡手術治療，但術后疾病復發仍無法避免。文獻報道，35～45歲子宮肌瘤病人術后復發占31.63%，但目前有關子宮肌瘤宮腔鏡術后復發危險因素尚不多[12-13]，提出更多有效預防措施減少術后復發率成為我國醫護人員研究重難點。本研究基于相關文獻研究深入探討分析術后復發危險因素，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，既往分娩史、子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm、不良手術操作或不當護理、宮腔粘連、隨訪時間≥24個月與育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后是否復發密切相關。

研究顯示，具有既往分娩史(OR=1.553)會增加病人術后復發率(P<0.05)，其影響復發原因主要為分娩過程使子宮內膜入侵子宮肌層，導致特殊類型子宮肌瘤發生率增加，并且產婦分娩后調節子宮肌瘤的孕激素、雌激素及相關生長因子敏感性加強[14]，子宮內膜和肌層下層組織反向抑制黏膜生長，宮腔鏡下手術損害子宮內膜或淺肌層，子宮肌瘤越易復發[15]。因此，建議護理人員對有分娩史病人加強健康教育，告知疾病知識與手術原理，消除恐懼、焦慮心理，提升戰勝疾病信心與依從性，減少復發。

本次研究還顯示，子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm是導致子宮肌瘤術后復發的獨立危險因素，子宮肌瘤數量越多表明手術難度越大，致使肌壁間微小肌瘤殘留風險加大。此外，王運萍等[16]研究發現，大肌瘤(直徑≥6 cm)經宮腔鏡切除術后復發率超過小肌瘤(<6 cm)50%以上，這與本研究結果相似，原因為伴隨腫瘤直徑增大惡化風險升高、對鄰近器官壓迫性更大，手術風險加重。因此，密切觀察圍術期病人生命體征、瞼結膜水腫等風險，確保體溫恒定、引流排尿指導，避免外陰水腫、尿潴留[17]，密切監測子宮肌瘤數≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm等指證波動情況，提升自護水平，注意按時復查。

本次研究指出，不良手術操作或不當護理是導致術后復發的重要危險因素，宮腔鏡下子宮肌瘤術對單發肌壁、前壁間肌瘤病人創傷較小、利于術后恢復，但圍術期縫合、止血、子宮殘腔關閉等操作護理不當均與子宮創傷密切相關，不良操作易導致術后肌瘤殘留，還易發生宮腔粘連、小肌瘤殘留、卵巢性激素分泌異常等不良反應，導致術后復發風險增大。因此，護理人員應詳細收集病人的病史、年齡、藥物使用情況等信息，制定合理手術方案，指導病人堅持合理飲食方案，不斷提升自身疾病理論知識和操作技術[18]，同時重視感染、術后出血情況，定期協助病人翻身、促進血液循環，加強陰部清潔，以降低或預防不良事件發生率。

本次研究顯示，宮腔粘連病人(OR=3.121)術后肌瘤復發風險明顯更高，分析原因：表明術中胃腸道干擾更多、操作困難，損傷鄰近臟器等概率更高，延長手術時間與術后恢復時間，圍術期受年齡、肌瘤數目、激素水平失調、過多失血量等因素影響更大。此外，宮腔粘連與術后肌瘤殘留相關，宮腔粘連會限制手術視野，對于未徹底清除微小肌瘤無法清晰顯示，肌瘤殘留進一步病變，誘發術后肌瘤復發[19]。因此，護理人員除協助病人實施心電圖、電解質、尿常規、血常規等檢查外，還應評估宮腔粘連對手術影響程度，做出個體化干預。另外，術后護理人員輔助麻醉師予以吸痰、導管拔除，待體征趨于穩定后協助病人取舒適體位并指導2 h翻身及自主排尿1次，密切記錄引流液顏色、性狀、量等情況，發現異常情況立即告知醫生對癥處理。

本次研究顯示，隨訪時間≥24個月子宮肌瘤病人術后復發率高于隨訪時間<24個月，許芙蓉等[20]研究發現，手術無法完全取出肌瘤的致病因素，而隨訪需根據病人年齡、臨床癥狀、肌瘤生長速度、是否生育等進行隨訪預處理，本研究分析認為隨訪時間≥24個月病人不僅初潮年齡較早、肌瘤數量較多、腫瘤直徑偏大，且術后1個月內微小肌瘤被檢出率低，加上自身認知與自護水平遠低于隨訪時間<24個月病人。另外，隨著隨訪時間延長，術后病人不良情緒增多，影響內分泌穩定，更易誘導復發[21]。醫護人員借助微信群管理出院后病人，根據康復情況增加術后電話、視頻及家庭隨訪。

綜上所述，育齡子宮肌瘤宮腔鏡術病人術后復發危險因素多，護理人員針對危險因素采取相應護理對策可有效降低復發率，改善病人生活質量。