過程控制在隊列研究病人延續護理管理中的應用

闞婷婷，孫慧敏，周敏林，章海濤

眾所周知，終末期腎臟病不僅嚴重影響病人的生活質量，而且帶來嚴重的社會和經濟負擔，2011年衛生部頒布的《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》中指出：“增強醫療機構長期護理服務能力。醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢，將護理服務延續到家庭和社區，更加注重病人的延續性護理和康復，拓展護理服務領域”[1]。延續護理是以促進病人疾病康復和改善其生存質量為宗旨的一種護理方式，是指病人在不同健康照顧機構或健康照顧場所間進行轉移時能獲得連續性和協調性的健康護理服務[2-3]。有研究結果顯示：延續性護理干預能有效保證病人出院后得到持續的衛生保健服務，促進其早日康復、降低醫療成本和再住院率[4]。目前, 病人出院后的門診隨訪工作一直是臨床護理研究觀察重點, 延續護理是保證病人完全康復和提升生活質量的關鍵[5]。為了對慢性病病人出院后門診隨訪進行規范管理并且提高臨床試驗病人的依從性, 我科國家腎臟病臨床醫學研究中心在2014年隊列研究病人門診隨訪中設立專職研究護士，并且加強過程控制，盡早發現各種可能影響病人病情或隨訪的因素，采取相應護理措施進行干預,通過幾年實踐取得滿意效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 運用便利抽樣法選取2018年1月—2018年6月在我科行腎活檢的600例隊列病人為研究對象，其中男327例,女273例。選擇標準：①腎活檢明確診斷為慢性腎臟疾病，病情需要定期隨訪；②無其他精神疾病及合并癥；③明確表示愿意在本院進行隨訪。出院后每4個月內隨訪1次，連續隨訪3次以上。

1.2 研究方法

1.2.1 流程改造 傳統出院護理工作模式中缺乏病房與門診交接，為此我科門診建立受試者接待室，設置專職研究護士，病人出院前1 d由病房醫生對病人進行綜合評估，根據病情預約至相應隊列門診隨訪，并以書面形式向門診專職研究護士進行交接，研究護士根據交接單向病人交代門診第一次隨訪注意事項，如提前幾天做檢查、如何留取血尿標本、如何掛號等，并留取“400”免費電話及微信號，方便病人有特殊情況及時聯系。研究護士根據隊列病人預約的專病門診時間提前1周進行電話提醒，期間可根據病人反饋的不同情況采取針對性的隨訪，并做好詳細登記，及時總結反饋。

1.2.2 建立控制監測組織體系 隊列病人門診隨訪期間的過程控制管理結構為護士長、質量控制員、專職研究護士。質量控制護士每月采取單項檢查與隨機病人抽查的形式，通過訪問病人和家人，查看預約到達率等對隊列門診隨訪工作實行全方位全過程的監控，每周召開隊列會議，及時討論、分析護理問題，總結護理經驗，對于存在的問題及早采取干預措施，護士長每月抽查病人滿意度測評，并與隊列醫生交流了解控制信息，動態知曉病人的自我效能，掌握各類病人的遵醫行為，動態了解病人隨訪期間護理質量。

1.2.3 設立環節控制點

1.2.3.1 流程改造后組織分工環節控制點 ①設立受試者接待室，出院隊列病人的隨訪由專人負責；②成立專病門診宣教小組形式并設立小組長；③隨訪滿意度測評由質量控制護士負責；④出院病人隨訪失約由研究護士負責。

1.2.3.2 健康教育環節控制點 ①設計慢性腎臟病健康宣教流程圖；②制作慢性腎臟病健康教育評價表格；③設立慢性腎臟病健康宣教考核具體標準；④制定慢性腎臟病病人知識掌握情況調查表。

1.2.3.3 隨訪信息環節控制點 ①設立隨訪信息系統管理員；②設立各專病預約隨訪報表管理員③設立隨訪質量控制管理員。

1.2.3.4 行為規范環節控制點 ①規范隊列專病門診醫務人員出診管理；②規范門診專病預約診療工作流程；③規范隊列專病門診實名制預約制度；④規范隊列專病預約診療信息化管理流程

1.2.4 健康教育的過程管理

1.2.4.1 專職評估 由研究護士詢問并登記病人在隨訪期間的飲食、服藥情況及病情自我管理等方面的執行情況，采用統一指導語，讓隊列病人與家屬認真填寫疾病知識掌握情況調查表和慢性病管理自我效能量表，研究護士根據評估分析病人在疾病管理方面存在的共性問題，對前后2次門診隨訪進行比較后提供新的護理措施并制定成健康處方。

1.2.4.2 專職宣教 在隊列病人侯診期間由專職宣教護士根據病人在疾病共性管理方面存在的問題對其實施慢性腎臟病病人的健康指導，經過健康教育，病人增加了對疾病基礎的知識認識，提升了自我防護意識，使得病人能夠積極地參與到治療中[6-7]。

1.2.4.3 個體化指導 病人就診結束后隊列專病醫生根據病人的病情需要預約下次復診時間，研究護士負責預約確認并根據健康處方進行逐項解讀后交待相關事項。在護理過程中給予病人足夠的支持與耐心指導，與病人家屬溝通時應當注意方式方法，根據不同病人的需求給予針對性護理干預[8]。個體化健康教育的優點就是能夠根據病人在不同時期疾病特點和面對的護理問題進行個性化、更具針對性的健康指導，進一步加強病人對疾病本身以及治療方式的了解，使病人及其家屬能夠積極參與到疾病的自我管理和控制中[9]。

1.2.4.4 網絡信息平臺等多形式隨訪 互聯網平臺溝通打破了傳統健康教育受時間、地點的影響，使健康教育更方便直接，尤其是年輕的群體，更愿意接受這樣的交流方式。研究發現，通過網絡遠程指導病人，提供個性化的飲食及運動計劃，同時定期更新病人所需的健康教育資訊，病人的生活質量會得到顯著提高[10]。因此，各隊列專病陸續開展電話、微信群等多形式隨訪，為更多的病人提供疾病與生活方面的指導。

1.3 研究工具

1.3.1 預約復診率、標本留取正確率及滿意度調查 分別統計出院后1年內隊列病人是否每次均按預約時間準時復診，能否正確留取血、尿標本。自制滿意度調查問卷從預約流程、醫務人員行為規范、隊列專病健康宣教、隨訪服務方面進行調查,每方面設有5個子項目，選擇4～5個項目的病人評價為滿意，3個項目的病人為較滿意，1～2個項目為不滿意。由質控員發給病人填寫，調查前向病人解釋說明調查目的，均征得病人同意后發放問卷當場收回，評價過程控制管理對隨訪質量的效果影響。

1.3.2 疾病知識掌握情況調查問卷 根據病人情況自制疾病知識掌握情況調查表，評價病人對自身疾病知識的認知。共涵蓋5項，內容包括飲食、運動、自我監測、用藥情況及并發癥觀察；問卷設計完成后請專家對內容效度進行評估。每項5題，每題4分，總分100分，為單選題，<60分為沒有掌握，60～80分為基本掌握，>80分為掌握[11]。

1.3.3 慢性病管理自我效能量表 采用美國斯坦福大學慢性疾病教育研究中心研制的慢性病管理自我效能量表，設有6個條目，每條目采用視圖模擬直線法進行測量(1～10分)，1分為毫無信心，10分為完全有信心?？偟梅譃楦黜椀目偲骄帧?～4項的平均分評價癥狀管理自我效能(管理疼痛、疲乏、情緒低落等癥狀的自信心)，5～6項的平均分評價疾病共性管理自我效能(如服藥依從性、營養狀況、限制鈉鹽等)[11]。

1.4 資料收集方法 由調查者發放調查問卷，采用統一指導語，疾病知識掌握情況調查表、慢性病管理自我效能量表由研究對象在出院后的3次門診隨訪中單獨逐項認真填寫；未按預約復診的病人由調查者電話隨訪逐項閱讀后代為填寫。

2 結果

2.1 實施過程控制管理對出院隊列病人1年門診隨訪期間質量分析 隨訪質量結果顯示，本研究納入的600例隊列病人均堅持1年隨訪以上，無流失現象，按時復診率從90%上升到95%;尿標本留取正確率從89%上升到95%;血標本留取正確率從93%上升到98.5%;滿意度從94.50%上升到99.17%;說明隨訪質量有了明顯的改善，過程控制管理可提高隨訪質量管理。

2.2 實施過程控制管理對出院隊列病人1年門診隨訪期間疾病知識掌握情況的比較 過程控制管理后病人飲食、活動、自我監測等方面均提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 出院病人不同階段相關知識掌握情況比較 單位：分

2.3 實施過程控制管理對隊列出院病人1年門診隨訪期間病人總體自我效能水平比較(見表2)

表2 出院病人不同階段總體自我效能水平比較 單位：分

3 討論

3.1 過程控制是推進延續護理的有效管理模式 本研究結果顯示，在出院后首次隨訪中出現的問題最多，其中有3%的病人因未能正確留取尿標本導致不能按時復診，3%病人因出現血標本留取質量問題而影響就診。根據伍麗霞等[12]報道，由于病人出院時心情激動，又要辦理出院手續，很多事情等待處理，對于護士的出院指導，只有60%能記住，與本研究情況類似。而減少病人自留標本的漏檢率，提高留取標本的合格率，在臨床工作及優質護理的推進、提高病人整體滿意度及高醫療安全中顯得尤為重要[13-14]。本研究實施過程中通過建立控制監測組織體系，設立環節控制點，這種過程質量控制管理涵蓋了科室護士長、中級管理者，護理組長及護理人員，一起參與質量控制、共同討論與分析，形成主人翁意識，培養了大家護理質量管理意識和能力，從而有效地提高了護理質量[15]，使不同階段病人的按時復診率從90%提高至95%，病人對隨訪質量滿意度從94.50%提高至99.17%。而病人滿意度是結構—過程—結果模式的核心要素[16]。

3.2 健康教育的過程管理是提高病人自我認知的重要途徑 本研究結果顯示：病人出院后3個月首次隨訪時在用藥指導、自我監測和并發癥觀察等方面的掌握情況均偏低，因此我們對于出院后隊列病人在門診隨訪1年期間將過程管理模式應用于健康教育，在專病門診健康教育的每一環節實施了過程控制，入組600例隊列病人對疾病的相關知識掌握情況在逐步提高，差異有統計學意義(P<0.05)。楊曉等[17]研究顯示：對出院后病人進行臨床評估、心理疏導、檢查治療、演示指導和健康教育能有效提高病人對治療的依從性，與本研究觀點一致，這充分說明過程控制是滿足出院病人需求的基礎，它使醫院的醫療護理服務不再僅局限在病人住院過程中，而是在為出院病人開展的延伸服務中的各個環節實施中進行過程控制，并根據病人的疾病恢復情況給予有效指導，解答病人在隊列專病門診過程中的疑慮，同時給予病人心理支持，是提高病人自我認知的重要途徑。

3.3 過程控制管理模式是提升病人對延續護理滿意度的重要手段 研究結果顯示：在實施過程控制管理后的不同階段病人的綜合滿意度持續提高，而病人的自我效能水平首次隨訪為(7.77±0.22)分，在1年的隨訪時已提高至(8.23±0.25)分，差異有統計學意義(P<0.05)。這也證明過程控制管理模式能促使護理人員準確獲取病人在不同時期對疾病相關知識的掌握情況，實現對病人的連續管理，系統地論證了以過程控制為核心的管理模式有利于病人形成一種客觀認識病情的態度，以更加積極的態度接受治療，是深化服務內涵的重要舉措，也是提高病人對隨訪質量滿意度的重要手段。

過程控制管理模式是對推進我科門診延續護理的重要舉措，我科在實施全方位的質量監控同時不斷優化流程，完善后續服務，提升慢性腎臟病病人自我效能水平，有效改善病人身體機能，幫助病人重塑自信心[18]，同時也提高了護理服務質量和病人滿意度，促進醫院持續發展，為出院病人實施更完善多樣化的延續護理提供參考。