2019冠狀病毒病待排患者臨床特征分析及鑒別診斷體會

鄒外龍，陳濟超，王玉敏，徐 哲

新型冠狀病毒因2019年底武漢出現(xiàn)不明原因肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)[1-2]。2020年2月11日WHO將其引發(fā)的疾病正式命名為2019冠狀病毒病（coronavirus disease 2019,COVID-19）[3]。新型冠狀病毒具有高度傳染性，大多數(shù)患者為輕癥表現(xiàn)[4]，如不能迅速發(fā)現(xiàn)進行早期隔離，易引起較大范圍的傳播。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[5]要求在COVID-19疫情流行期間，甚至在以后臨床工作中，臨床醫(yī)生需要對患者的COVID-19流行病史、發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像特征和病原學檢測結(jié)果進行綜合分析做出準確判斷，盡早確診COVID-19。本文回顧性分析53例COVID-19待排患者的臨床表現(xiàn)及肺部影像學特征，以期提高對COVID-19的臨床鑒別能力，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020年1月23日—3月16日航天中心醫(yī)院門急診（包括發(fā)熱門診）收治的53例發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸部高分辨CT（high resolution CT,HRCT）顯示肺部陰影患者為研究對象。53例患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[5]疑似病例診斷標準（符合臨床表現(xiàn)中的3條），均否認流行病學史，因此本研究稱這部分患者為COVID-19待排患者。相關(guān)信息的收集和使用均征得患者知情同意并充分保障患者隱私。

1.2 方法 收集COVID-19待排患者就診時的流行病學資料及COVID-19疫情期間患者篩查情況登記報告單。記錄分析就診時血常規(guī)、CRP、甲型以及乙型流行性感冒（流感）病毒抗原檢測、ALT、AST、CK、LDH、降鈣素原（procalcitonin,PCT）以及D-二聚體等實驗室檢查指標以及胸部HRCT表現(xiàn)。患者鼻咽拭子標本送北京市海淀區(qū)疾病預防與控制中心，應用實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以±s表示；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位間距）描述。

2 結(jié) 果

2.1 COVID-19待排患者基本特征 53例COVID-19待排患者中，男32例，女21例；年齡15～79歲，平均年齡（53.5±8.4）歲。首診時病程為1～12 d不等，病程中位數(shù)4 d。21例患者具有慢性基礎(chǔ)病（其中高血壓病10例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病4例、冠心病3例等），3例患者同時合并2種及以上基礎(chǔ)病。

2.2 臨床癥狀與體征 患者病程中均有發(fā)熱癥狀，但部分就診時無發(fā)熱，于急診或發(fā)熱門診就醫(yī)。發(fā)熱時間為發(fā)病后4 h～5 d，平均熱程為（3.4±0.8）d。就診時平均體溫（腋測）為（37.9±1.1）℃，熱型不典型，多為中等熱。大部分患者出現(xiàn)乏力（45例，84.9%）、畏寒（36例，67.9%）癥狀，25例（47.2%）患者發(fā)熱時出現(xiàn)肌肉酸痛。多數(shù)患者有輕中度呼吸道癥狀，其中咳嗽、咳痰48例，咳嗽至就診時已持續(xù)1～12 d，大部分患者為少量黃白相間粘痰，無咯血；30例（56.6%）患者出現(xiàn)咽痛，11例（20.8%）患者出現(xiàn)流涕、鼻塞。此外，部分患者有消化道癥狀，10例（18.9%）出現(xiàn)惡心；1例出現(xiàn)腹瀉，表現(xiàn)為稀便，5～6次/d，未見嘔吐、腹痛等。其他少見癥狀，如1例患者出現(xiàn)眼睛干澀。

2.3 實驗室檢查結(jié)果

2.3.1 血常規(guī)檢查 53例COVID-19待排患者中，外周血白細胞計數(shù)＜4×109/L者14例，計數(shù)正常[（4～ 10）×109/L]、升高（＞10×109/L）者分別為31例、8例，淋巴細胞計數(shù)＜1.1×109/L者為43例； PLT＜100×109/L者為9例。

2.3.2 生化、血清學及核酸檢測結(jié)果 53例COVID-19待排患者，經(jīng)間隔至少24 h的2次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，排除COVID-19；53例患者甲型、乙型流感病毒抗原檢測均陰性，排除流感。ALT升高者占32.1%（17例），AST升高者占28.3%（15例），CK升高者占35.8%（19例），LDH升高者占34.0%（18例）。血清PCT升高者占0.6%（3例）；D-二聚體升高者占1.1%（6例）。

2.4 胸部影像學結(jié)果 胸部HRCT顯示，53例患者肺部均存在磨玻璃影，病灶表現(xiàn)為單側(cè)9例，其中1例患者胸部HRCT見圖1（患者甲）；大部分（44例）患者表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影或小斑片影，且病灶貼近胸膜為主，其中1例患者胸部HRCT見圖2（患者乙），也有患者表現(xiàn)為雙下肺多發(fā)磨玻璃影，見圖3（患者丙）。

圖1 患者甲胸部HRCT男性，23歲，無明顯咳嗽、咳痰，發(fā)熱乏力1 d，體溫38.2 ℃，胸部HRCT表現(xiàn)為右下肺單發(fā)磨玻璃影，雙上肺以及下葉后基底段未見異常Figure 1 Lung HRCT finding of patient A

圖2 患者乙胸部HRCT男性，57歲，發(fā)熱伴畏寒、咳嗽3 d，胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影Figure 2 Lung HRCT finding of patient B

圖3 患者丙胸部HRCT男性，72歲，畏寒發(fā)熱2 d，體溫37.8 ℃，胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺多發(fā)磨玻璃影，雙上肺未見異常Figure 3 Lung HRCT finding of patient C

2.5 診斷、治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者經(jīng)專家組會診診斷為COVID-19待排，接受隔離治療，經(jīng)間隔至少24 h的2次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性，排除COVID-19，解除隔離。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年 版）》[6]診 斷 標 準，53例COVID-19待 排患者排除肺水腫、肺栓塞、過敏性肺炎等非感染性疾病后，均診斷為輕癥社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）。 根據(jù)肺炎嚴重程度CURB-65評分標準，即：①意識障礙；②血尿素氮＞7 mmol/L；③呼吸頻率≥30次/min；④收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者舒張壓≤60 mmHg；⑤患者的年齡≥65歲；滿足1項得1分，53例COVID-19待排患者分值均≤1分，為輕癥CAP患者，常規(guī)不必進行病原體檢測。鑒于納入本研究的患者大部分外周血白細胞計數(shù)不高，感染的病原體可能為支原體、衣原體以及除外甲型、乙型流感病毒及新型冠狀病毒外其他病毒如鼻病毒、腺病毒、皰疹病毒、合胞病毒等常見呼吸道病毒。抗生素使用覆蓋常見的病原體以及一些非典型病原體，未進行抗鼻病毒、腺病毒以及皰疹病毒等治療。抗生素使用療程5～7 d，合并基礎(chǔ)病患者療程適當延長至10～14 d。按照醫(yī)院及上級主管部門的要求，53例患者接受醫(yī)院中醫(yī)專家開具中藥湯藥治療5 d。本研究中無機械通氣患者，合并如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病等的患者維持基礎(chǔ)病治療。門診就診后以及住院患者出院后隨訪1個月，截至2020年4月15日最后1次隨訪，上述患者經(jīng)治療均明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，除基礎(chǔ)病外，無其他不適。隨訪患者無發(fā)熱、呼吸道癥狀，未復查胸部HRCT，符合CAP相關(guān)指南建議。

3 討 論

從臨床實踐中認識、掌握COVID-19的臨床特征及實驗室檢查特點，有助于對COVID-19與其他病毒、支原體、衣原體等非典型病原體以及肺炎鏈球菌等典型病原體引起的CAP進行鑒別診斷，對于防控COVID-19具有重要意義[7]。

COVID-19患者的臨床特征主要以發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛等全身表現(xiàn)為主[5]，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等局部癥狀；發(fā)病早期外周血白細胞計數(shù)正常或減少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH等增高，PCT正常。本研究分析的53例COVID-19待排患者最終均被診斷為輕癥CAP，但其臨床特征與COVID-19患者相似，首診不能排除COVID-19。首發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰、咽痛等，同時存在畏寒、腹瀉等肺外癥狀。實驗室檢查、外周血白細胞計數(shù)正常或減少；部分患者LDH、ALT、CK升高。胸部HRCT均呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。

常見的非典型病原體如甲型H1N1流感病毒，其引起的肺炎臨床表現(xiàn)也為發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、頭痛、肌肉酸痛、乏力[8]。甲型H1N1流感病毒肺炎在 X 線胸片和 CT 的基本影像表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影，為肺實變或磨玻璃密度，可合并網(wǎng)、線狀和小結(jié)節(jié)影。片狀影為局限性或多發(fā)、彌漫性分布，較多為雙側(cè)病變。其他流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒及肺炎支原體等非典型病原體引起的CAP具有相似臨床表現(xiàn)、胸部影像學改變。對比COVID-19與本研究中COVID-19待排及非典型病原體引起的CAP，臨床表現(xiàn)、胸部影像學無顯著不同。

常見的典型病原體如肺炎鏈球菌引起的CAP臨床特點是急性起病，沒有明顯潛伏期；高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，全身癥狀、肺外癥狀相對較少；外周血白細胞計數(shù)明顯升高，CRP升高。胸部CT顯示肺部實變，胸部影像少見磨玻璃影，分布局限為主。影像學表現(xiàn)方面，COVID-19患者與本研究中COVID-19待排、肺炎球菌等常見細菌導致的CAP患者不同，顯示出一定的特異性。為便于和CAP相鑒別，COVID-19的相關(guān)診療方案也提出了依賴胸部影像學的臨床診斷標準，但是不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院影像科以及相關(guān)科室醫(yī)生之間高低不一的診療水平，會出現(xiàn)漏診、誤診[9]。雖然胸部CT檢查不會漏掉胸部影像學表現(xiàn)，但早期患者初診時可能還未出現(xiàn)肺部炎癥，不利于早期診斷。

綜上所述，本研究中53例COVID-19待排患者臨床表現(xiàn)與COVID-19、非典型病原體引起的CAP臨床表現(xiàn)基本相同，不能通過臨床表現(xiàn)作出COVID-19的診斷。本研究中患者新型冠狀病毒核酸檢測陰性，排除COVID-19，但胸部HRCT均存在小斑片影、磨玻璃影等間質(zhì)改變，多數(shù)為雙側(cè)外帶為主，符合COVID-19胸部影像學表現(xiàn)，也符合流感病毒、腺病毒以及支原體等常見呼吸道感染引起胸部影像學改變[9]。在病毒感染的高發(fā)季節(jié)，僅僅從影像學表現(xiàn)，亦不足以診斷COVID-19。典型病原體引起的CAP臨床表現(xiàn)、胸部影像學顯示一定的特異性，但因影像科以及相關(guān)科室醫(yī)生水平高低等不同，也不利于做到早期、準確與COVID-19相鑒別。病原體檢測是確診COVID-19必不可少的條件，常見為鼻咽拭子標本病毒核酸檢測[10]，可以聯(lián)合血液標本檢查新型冠狀病毒的IgM、IgG抗體，降低漏診率，做到及時發(fā)現(xiàn)、隔離、管理好確診及疑似患者。本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19待排患者的臨床特征與新型冠狀病毒、流感病毒、腺病毒以及支原體感染引起的肺炎相似，臨床表現(xiàn)以及影像學缺乏特異性，鑒別診斷須結(jié)合流行病學史；實時熒光RT-PCR檢測仍是診斷COVID-19的金標準。