Mulligan動態關節松動術對肩關節周圍炎的治療效果

崔永剛，莊敏，許夢雅，楊小兵，崔健，陳艷艷，李樹強

(鄭州大學第二附屬醫院 康復醫學科，河南 鄭州 450004)

肩關節周圍炎是康復科常見的疾病之一，常常被稱為凍結肩，發病人群以中老年為主，女性發病率高于男性，急性期癥狀以肩關節疼痛為主，凍結期癥狀以肩關節活動障礙為主[1]。據統計，肩關節周圍炎患者占正常人群的2%～5%[2]。肩關節周圍炎患者可出現長期的持續性關節疼痛和肩關節運動障礙。如果患者得不到有效的治療，肩關節周圍炎造成的疼痛和活動障礙將會嚴重影響患者的日常生活[3]。隨著肌骨疼痛康復的飛速發展，多數比較實用的手法治療技術被廣泛應用，Mulligan動態關節松動術為其中典型的代表。研究表明，Mulligan動態關節松動術對肩關節周圍炎有一定的療效[4-5]。基于此，本研究就Mulligan動態關節松動術在改善肩關節周圍炎患者疼痛癥狀及關節活動度方面進行觀察，旨在為肩關節周圍炎的臨床治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年8月于鄭州大學第二附屬醫院康復科肌肉骨骼疼痛門診接受康復治療的肩關節周圍炎患者。納入標準：符合肩關節周圍炎的診斷標準[6]。排除標準：(1)嚴重的心腦血管疾病；(2)臂叢神經損傷；(3)肩關節周圍骨折、腫塊及感染；(4)依從性差。最終納入50例肩關節周圍炎患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。納入對象均簽署知情同意書，愿意配合研究者完成本研究。將50例患者依據隨機數表法分為對照組和觀察組，每組25例。兩組性別、年齡、病程、受累部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組 患者接受手法治療前先接受蠟療，即在患側肩關節貼敷加熱的蠟40 min，以促進局部血液循環，消除軟組織痙攣。在手法治療結束后再使用干擾電鎮痛治療。給予對照組患者按摩治療：(1)患者健側臥位，治療師采用滾法和揉法放松肩關節周圍的軟組織；(2)對疼痛部位用拇指進行深層的多方向的壓揉，當患者疼痛有所緩解時停止；(3)治療師采用搖法和扳法改善患者的關節活動范圍。每次治療30 min，每日1次，每周治療5 d，連續治療3周。分別于治療前后由取得主管康復技師職稱的同個治療師評定肩關節活動度、疼痛程度和肩關節功能。

1.2.2觀察組 對觀察組患者使用Mulligan動態關節松動技術手法治療。手法治療前措施與手法治療后措施與對照組相同。Mulligan動態關節松動技術手法包括以下幾個方面。(1)肩鎖關節：患者端坐于治療床上，治療師在患者后面，固定患側肩峰，將另一只手的拇指置于患側肩鎖關節上方，讓患者聳肩，同時將鎖骨向前下滑動。(2)胸鎖關節：患者仰臥于治療床上，治療師一只手在胸鎖關節胸骨端固定，另一只手在患者做肩關節后縮和肩胛骨上提的動作時，將鎖骨分別向下方和上方滑動。(3)肩胛胸壁關節：患者健側臥位，治療師站于患者前方調整好治療平面后，用一只手輕輕抓住上臂，另一只手放在肩胛骨下角處，讓患者做肩關節前屈以及外展或后伸的動作，同時使肩胛骨做向外或內的滑動。(4)盂肱關節：①仰臥位，患者上臂被有效固定，另一只手經由患者腋下固定于肱骨小結節處將肱骨頭向外側移動，同時配合震動手法；②患者取端坐位，治療師立于患者的健側，固定患側肩胛骨，將另一只手的小魚際置于患側肱骨大結節處，囑患者主動做肩關節屈曲，治療師身體隨之旋轉同時由小魚際在患側肱骨頭上施加向后或外側、向下方滑動的力。(5)針對盂肱關節使用治療帶即Mulligan關節松動帶輔助治療。①患者背對治療師，端坐，自然放置雙上肢，將治療帶一端固定在患者疼痛肩關節的肱骨邊緣，另一端固定在治療師一側肱骨遠端后外側；治療師在患側上臂下方用蚓狀抓握的形式予以輔助固定，囑患者用力做肩前屈的動作，治療師身體隨之旋轉經肱骨遠端下拉治療帶對其施加向后向下的力，同時另一只手隨著患者肩關節一起屈曲，在關節活動到末端或者臨近痛點時加壓，然后囑患者緩慢放下患肢，在此過程中治療師通過治療帶持續對患者肩關節施加向后向下的力，不能放松。②治療師單膝跨在治療床上，患者背對治療師站立，被治療的肩關節處于后伸位，肘關節做90°左右的屈曲；治療師面對患者，把治療帶一端在患側肘關節上繞成“8”字形，圍成一圈向下使另一端離地約6 cm；治療師一腳足跟著地，足尖踏在治療帶上，一只手經患者腋下固定其肩胛骨，患者疼痛側手盡量摸背，治療師足尖向下踩治療帶，對患側肘關節、盂肱關節施加斜向下的力。以上每個動作重復5～8次為1組，每日做3組，每周治療5 d，連續治療3周。觀察指標與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1肩關節活動度 評估患者肩關節活動度的關鍵指標[7]如下。(1)肩關節屈曲、外展角度：告知患者取坐位，量角器軸心在肩峰的位置，固定臂和移動臂分別平行于腋中線、肱骨長軸。(2)外旋：告知患者取仰臥位，軸心置于鷹嘴，固定臂和移動臂分別與腋中線和前臂縱軸平行。(3)測量伸展、內收、內旋的方法[8]為手摸背動作(hand behind back，HBB)，記錄兩個拇指間的距離。

1.3.2疼痛程度 采用視覺模擬評分法[9](visual analogue scale，VAS)評定患者的疼痛強度。在紙上畫1條長10 cm的直線，從左到右表示無痛至劇痛，患者將疼痛強度標注于直線上，總分為10分。

1.3.3肩關節功能 采用Constant-Murley(C-M)肩關節功能評分量表[10]評估肩關節功能。該量表總分100分，包括患者的主觀感受部分35分(疼痛程度15分，日常生活活動能力評分20分)和治療師評估部分65分(關節活動度40分，肌力25分)。

2 結果

2.1 肩關節活動度兩組治療前肩關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組肩關節活動度增大，觀察組肩關節活動度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肩關節活動度比較

2.2 VAS評分和C-M評分治療前，兩組VAS評分、C-M評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分降低，觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)；治療后，兩組C-M評分升高，觀察組C-M評分較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、C-M評分比較分)

3 討論

肩關節周圍炎病程較長，早期疼痛明顯，中晚期主要表現為肩關節活動受限，給患者造成了巨大的痛苦。肩關節周圍炎的治療方法以非侵入式為主，常用的有物理因子、按摩、動態關節松動術等。使用常規物理因子治療可有效緩解患者急性期疼痛，但對關節活動受限無明顯的治療效果[11-13]。按摩治療可以松解肩關節周圍粘連攣縮的軟組織，起到緩解疼痛及增強關節活動能力的作用，但無統一的治療標準，效果受治療人員的影響較大，操作不當甚至會引起新的組織損傷，加重患者的痛苦。Mulligan動態關節松動術的主要治療理念是“輕松無痛，立即生效”，在治療肩關節周圍炎所致的關節活動受限方面，治療師讓患者主動參與每個動作的設計過程，在無痛的關節活動范圍內進行主動或抗阻運動，全程無痛苦。本研究發現，運用Mulligan動態關節松動術可擴大患者肩關節活動范圍。其機制可能是在進行肩關節松動時牽伸了周圍的肌肉組織及肌腱，增加患者本體感覺的輸入，抑制了痛覺傳導通路，加上患者主動參與訓練，患者肩周肌群被最大程度地激活。這與張明等[14]研究結果一致。

Mulligan動態關節松動術是由著名的物理治療師Brian Mulligan總結和創立的[15]。其主要遵循的治療原則為無痛、患者主動參與、立即生效。在進行Mulligan動態關節松動術時，強調如果患者在治療過程中感覺明顯的疼痛，應立即停止治療或者重新評估治療的角度或力度，重新選擇治療平面。患者主動參與該治療，避免了治療師進行單純的被動關節治療時力量使用不當引發的患者組織損傷。Mulligan動態關節松動術后應該有“立竿見影”的治療效果。Teys等[16]研究證實，使用Mulligan動態關節松動術不僅可以立即緩解肩關節的疼痛，也可以明顯改善關節活動度。在本研究中，無論是常規按摩治療聯合物理因子治療，還是Mulligan動態關節松動術聯合物理因子治療，都對肩關節周圍炎有著明顯的療效。患者的主訴癥狀明顯減輕，但觀察組患者在治療時無明顯的疼痛感，治療后疼痛程度較對照組降低，關節活動范圍也更大。

將Mulligan動態關節松動術應用于肩關節周圍炎患者的治療中，能夠增加患者肩關節的活動范圍，提高肩關節的運動功能，降低患者的疼痛感。