顱骨骨折患者發生腦積水的影響因素

聶勝南

(睢縣中醫院 外科，河南 商丘 476900)

顱骨骨折多伴有顱腦損傷，在全身創傷中致殘率、病死率居首位，可導致患者喪失社會勞動力，增加家庭負擔。腦積水是顱骨骨折常見的并發癥，急性腦水腫多于傷后3 d左右發生，慢性則發生于傷后14 d左右，若治療不及時，可導致認知障礙或肢體運動障礙，影響患者日常生活[1]。因此，對顱骨骨折患者發生腦積水的影響因素進行分析，并采取預防性干預措施，對改善預后意義重大。鑒于此，本研究就顱骨骨折患者腦積水發生的影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2020年8月睢縣中醫院收治的83例顱骨骨折患者的臨床資料。83例患者中男51例，女32例；年齡45～68歲，平均(59.32±2.85)歲；受傷至就診時間3～10 h，平均(5.87±1.24)h。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《外科學》[2]中顱骨骨折的診斷標準；②生命體征平穩，生存期>3個月；③臨床資料完整。(2)排除標準：①單側顱骨骨折；②既往有去骨瓣減壓手術史；③合并創傷性休克；④有腦腫瘤、腦膜炎等病史。

1.3 調查方法收集患者住院期間基線資料，包括性別、年齡、損傷類型(開放型或閉合型)、是否行去骨板減壓術治療、入院時行頭顱計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，評估腦挫裂傷、硬膜外血腫、中線移位距離、創傷性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)情況。根據格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)[3]評估患者的昏迷程度，包括語言、肢體及睜眼反應，總分3～15分，3～8分為重度，9～12分為中度，13～14分為輕度。根據腦脊液常規檢查判斷顱內感染情況，白細胞計數>8.0×106L-1為存在顱內感染。于患者治療后第30天，參照《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》[4]判定是否發生腦積水。

2 結果

2.1 腦積水發生情況83例顱骨骨折患者中有24例出現腦積水(28.92%)，未發生腦積水59例(71.08%)。

2.2 基線資料兩組患者性別、腦挫裂傷、硬膜外血腫、損傷類型及中線移位距離比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組年齡、GCS評分、創傷性SAH、去骨瓣減壓術及顱內感染情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 顱骨骨折患者發生腦積水的logistic回歸分析將顱骨骨折患者是否發生腦積水作為因變量(1=發生，2=未發生)，將年齡、GCS評分、創傷性SAH、去骨板減壓術、顱內感染作為自變量，變量說明見表2。經logistic回歸分析結果顯示：年齡、GCS評分、創傷性SAH、去骨瓣減壓術、顱內感染是顱骨骨折患者發生腦積水的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明及賦值

表3 顱骨骨折患者發生腦積水的logistic回歸分析

3 討論

腦積水在顱骨骨折中較為常見，是疾病致殘的重要原因之一，主要特征為腦脊液吸收受阻及通路阻塞，若未及時治療，可加重神經功能損傷，影響預后。

孫碩等[5]研究中，70例創傷性腦損傷患者中腦積水發生率為27.14 %。本研究結果顯示，83例顱骨骨折患者腦積水發生率為28.92%，與上述研究結果[5]相近。本研究中，腦積水發生組患者年齡≥60歲占比、GCS評分、創傷性SAH占比、去骨瓣減壓術占比及顱內感染占比高于未發生組，并經logistic回歸分析進一步證實，顱骨骨折患者發生腦積水與其年齡、GCS評分、存在創傷性SAH、行去骨瓣減壓術及合并顱內感染密切相關。年齡≥60歲患者大腦實質細胞較年輕患者減少，腦組織順應性較差，且易發生生理性萎縮，導致腦脊液吸收率降低。另外，老年患者腦組織解剖形態改變，積血容易在蛛網膜下腔間隙積聚，腦脊液循環阻力升高，更容易發生腦積水。因此，針對年齡≥60 歲患者，應在術前精確設計骨瓣，必要時行腰大池置管引流，以降低腦積水發生率。GCS評分較低提示患者顱腦損傷嚴重，可能存在SAH、顱內血腫、彌散性軸索損傷等情況，在行手術治療時，需將硬膜打開，導致硬膜完整性被破壞，影響顱內壓力梯度。SAH、顱腦血腫均可對腦脊液吸收造成影響，從而增加腦積水發生風險。因此，針對GCS評分較低患者，可考慮使用營養神經、降顱內壓等藥物治療，降低腦積水發生風險。存在創傷性SAH的患者，由于蛛網膜帽狀細胞分裂，可促使細胞增殖，增加細胞層數，從而導致腦脊液流通阻力增加，回流至靜脈竇受阻，易導致腦積水的發生[6]。因此，對于合并創傷性SAH患者，可采取相應措施清除積血，如腰椎穿刺、腦脊液置換等，降低腦積水發生風險。去骨瓣減壓術操作可導致腦室擴大，同時顱骨彈性丟失、顱內壓動力學發生改變，可影響腦脊液流體動力學；去骨瓣減壓術可導致大腦淺靜脈受壓，引起腦脊液循環障礙，回流受阻，增加腦積水發生風險[7]。因此，應充分評估患者顱骨骨折及顱腦損傷程度，選擇更為適合的手術方案，如改良大骨瓣減壓術、微創鉆孔引流術或聯合腦脊液循環重建等進行治療，降低腦積水發生風險。存在顱內感染的患者，主要是由于蛛網膜受到炎癥刺激而發生纖維化，從而對腦脊液吸收造成影響；炎癥反應可導致局部組織粘連，影響腦脊液循環通路，并使腦組織順應性降低，增加腦積水的發生風險[8]。因此，針對合并顱內感染的患者，術中應注意避免感染擴散至腦組織深部，必要時采取膿腔-側腦室灌洗引流，將炎癥滲出物沖洗干凈，術后合理使用抗生素，預防腦積水發生。

綜上所述，顱骨骨折患者發生腦積水與其年齡、GCS評分、存在創傷性SAH、行去骨瓣減壓術及合并顱內感染密切相關，臨床可針對影響因素及時采取干預措施，以減少腦積水發生情況。