電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的效果

劉耀雷，蔡懿，王繼征

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 泌尿外科一病區(qū)，河南 鄭州 450000)

腎下盞結(jié)石在腎結(jié)石中約占36%[1]。腎下盞結(jié)石受到腎盞解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置等因素的影響，體外沖擊波碎石的清除率較低，易復(fù)發(fā)。輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展為臨床治療腎下盞結(jié)石提供了新的微創(chuàng)術(shù)式。常用的輸尿管軟鏡包括纖維輸尿管軟鏡(fiberoptic flexible ureteroscope，F(xiàn)FU)、電子輸尿管軟鏡(digital flexible ureteroscope，DFU)。DFU結(jié)合了輸尿管軟鏡、光學(xué)纖維技術(shù)、電子信號(hào)技術(shù)，具有成像清晰度高、視野充足、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，近年來逐漸得到臨床關(guān)注。本研究分析DFU鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年7月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的95例腎下盞結(jié)石患者。依照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(47例)與觀察組(48例)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬簽署知情同意書。對(duì)照組：男30例，女17例；年齡29～58歲，平均(43.19±6.97)歲，結(jié)石直徑10～20 mm，平均(16.08±1.37)mm，結(jié)石部位為左側(cè)26例，右側(cè)21例。觀察組：男28例，女20例；年齡29～58歲，平均(44.53±6.69)歲，結(jié)石直徑10～20 mm，平均(17.24±1.17)mm，結(jié)石部位為左側(cè)29例，右側(cè)19例。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為腎下盞結(jié)石；②單側(cè)結(jié)石；③保守治療無效；④凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎器質(zhì)性病變；②合并多種結(jié)石；③肝腎功能嚴(yán)重異常；④免疫系統(tǒng)疾病；⑤嚴(yán)重精神或心理疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1觀察組 術(shù)前完善相關(guān)檢查以明確腎周解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)石基礎(chǔ)情況等。觀察組患者接受DFU鈥激光碎石術(shù)治療，具體操作如下。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。所用材料及設(shè)備：斑馬導(dǎo)絲、輸尿管軟鏡8.0～9.8 Wolf、輸尿管擴(kuò)張鞘Cook 12 F～14 F、DFU(Olympus URF-V)、鈥激光科醫(yī)人100 W、鈥激光光纖200 μm。術(shù)前留置雙J管，擴(kuò)張輸尿管。手術(shù)時(shí)指導(dǎo)患者取截石位，行腰硬聯(lián)合麻醉，直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入，拔出雙J管，觀察膀胱、雙側(cè)輸尿管開口情況，確認(rèn)輸尿管是否狹窄、迂曲。沿輸尿管間嵴，尋找患側(cè)輸尿管開口，經(jīng)硬鏡工作通道，將0.035超滑導(dǎo)絲置入腎集合系統(tǒng)。退鏡，沿導(dǎo)絲將12/14F輸尿管通道鞘置入輸尿管、腎盂連接處下0.5～1.0 cm，在X線透視下上行，確認(rèn)位置，遇阻力暫停，檢查、調(diào)整，確認(rèn)輸尿管通道鞘位置滿意后，退出導(dǎo)絲、鞘芯。經(jīng)輸尿管通道鞘將DFU插入腎集合系統(tǒng)，灌注下探查腎盞，尋找結(jié)石。置入鈥激光光纖，能量為12～30 W，碎石。術(shù)野不清晰時(shí)，可讓助手經(jīng)注射器注入生理鹽水。碎石后確認(rèn)有無結(jié)石殘留、出血情況，退鏡、退鈥激光光纖。再次插入超滑導(dǎo)絲，退鏡，導(dǎo)管鞘，檢查輸尿管是否出現(xiàn)穿孔、撕脫、撕裂等，退出軟鏡、導(dǎo)管鞘。再次置入8.0～9.8 F輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入5 F雙J管。術(shù)后1 d復(fù)查腹部平片，結(jié)石直徑<2 mm時(shí)表示結(jié)石清除，2～5 mm自然排石或體外物理振動(dòng)排石，>5 mm給予體外沖擊波碎石。術(shù)后1～3 d拔除尿管。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染3 d。

1.3.2對(duì)照組 接受FFU鈥激光碎石術(shù)治療。設(shè)備為纖維輸尿管軟鏡(Olympus P5)，其他操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)長、腎下盞長度、腎盂夾角、盞頸寬度、碎石時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間。其中，腎下盞長度為腎小盞起至腎盂下唇中點(diǎn)，盞頸寬度為腎下盞軸線最窄處的寬度。

1.4.2結(jié)石清除效果 評(píng)價(jià)結(jié)石清除效果的指標(biāo)包括結(jié)石找到率、物理輔助排石率、體外沖擊波碎石率、1周結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月最終結(jié)石清除率。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月行腹部平片檢查，確認(rèn)結(jié)石找到、清除、殘留情況。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：腎下盞無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑<2 mm，且為無梗阻性、非感染性、無癥狀性結(jié)石。

1.4.3并發(fā)癥 記錄患者治療期間發(fā)熱、腹痛腹脹、血尿等情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)長、碎石時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組腎下盞長度、腎盂夾角、盞頸寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 結(jié)石清除效果兩組結(jié)石找到率、物理輔助排石率、術(shù)后1個(gè)月最終結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組體外沖擊波碎石率低于對(duì)照組，1周結(jié)石清除率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除效果比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生發(fā)熱4例，腹痛腹脹2例，血尿1例；觀察組發(fā)生發(fā)熱4例，腹痛腹脹1例，血尿2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[14.58%(7/48)]與對(duì)照組[14.89%(7/47)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.966)。

3 討論

手術(shù)為臨床治療腎下盞結(jié)石的主要方法且術(shù)式多樣。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率高，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，且受到腎下盞結(jié)石積水較少的影響，術(shù)中穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)嚴(yán)重脊柱畸形、極度肥胖等患者的應(yīng)用局限性較大；腹腔鏡切開取石術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不能成為治療腎結(jié)石的常規(guī)術(shù)式[2]。與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)比較，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后住院時(shí)間更短，且效果相當(dāng)[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長、碎石時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，1周結(jié)石清除率較對(duì)照組高，體外沖擊波碎石率較對(duì)照組低，兩組腎下盞長度、腎盂夾角、盞頸寬度、結(jié)石找到率、物理輔助排石率、術(shù)后1個(gè)月最終結(jié)石清除率無明顯差異。采用DFU鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石，能縮短手術(shù)時(shí)長、碎石時(shí)間、置管時(shí)間，提高短期內(nèi)結(jié)石清除效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。DFU具有操作靈活、對(duì)機(jī)體組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，有利于減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，適用于相對(duì)復(fù)雜的結(jié)石[4-5]。DFU鈥激光碎石術(shù)中利用尿道，無需建立創(chuàng)傷性通道，損傷小，且DFU彎曲度、角度調(diào)整更大，便于術(shù)中探查溝壑結(jié)構(gòu)下結(jié)石，能夠提高結(jié)石清除率[6-7]。行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)將輸尿管軟鏡置入輸尿管時(shí)，動(dòng)作需緩慢、輕柔，避免用力過度、暴力進(jìn)鏡，必要時(shí)可借助超滑導(dǎo)絲；(2)置入輸尿管軟鏡尋找結(jié)石過程中，為保證術(shù)野清晰，助手可通過人工注射器進(jìn)行灌注沖洗，但此過程中需注意灌注壓力，避免影響患者腎盂內(nèi)壓；(3)對(duì)于腎下盞結(jié)石較大者，可先使用套石籃將其套至腎盂，之后進(jìn)行碎石；(4)鈥激光碎石過程中需注意其頻率、功率、距離等，避免損傷輸尿管軟鏡。

綜上，采用DFU鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石，能縮短手術(shù)時(shí)長、碎石時(shí)間、置管時(shí)間，提高短期內(nèi)結(jié)石清除效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。