經電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石的效果

李宗穎，陳勇霞

(河南科技大學第一附屬醫院 a.泌尿外二科;b.血液凈化科 河南 洛陽 471000)

膀胱結石是臨床常見的泌尿系統疾病，患者以成年男性為主，其中伴有前列腺增生者易合并此病，發病率約為10%，臨床癥狀主要為血尿、疼痛，其嚴重程度與結石大小、部位、是否存在并發癥密切相關，嚴重影響患者的生活質量[1]。臨床治療膀胱結石以手術為主，術式較多，其中氣壓彈道碎石術由于碎石效果較好、價格低等優勢而被臨床廣泛應用。但氣壓彈道碎石術對于較大結石需反復進出，且術野較差，易損傷尿道。因此，探討提高輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術的效果有重要意義。本研究選取2017年6月至2019年5月河南科技大學第一附屬醫院收治的105例膀胱結石患者作為研究對象，分析輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術經電切鏡外鞘輔助的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年5月河南科技大學第一附屬醫院收治的105例膀胱結石患者作為研究對象，均為男性。按照碎石術方式將患者分為對照組(51例)與研究組(54例)。研究組患者接受經電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術，對照組患者接受常規輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術。對照組：年齡31～64歲，平均(47.48±7.35)歲；病程5～22個月，平均(13.68±3.57)個月；結石直徑12～47 mm，平均(29.93±7.74)mm。研究組：年齡30～66歲，平均(48.26±7.44)歲；病程4～24個月，平均(14.03±3.66)個月；結石直徑11～49 mm，平均(30.48±7.86)mm。兩組年齡、病程、結石直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經直腸指檢、超聲檢查、X線檢查確診為膀胱結石；②合并血尿、尿痛癥狀。(2)排除標準：①手術相關禁忌；②凝血功能異常；③合并惡性腫瘤；④術前合并尿路感染；⑤合并心肺功能障礙。

1.3 治療方法儀器均選擇史托斯氣壓彈道碎石系統27630003-1。對照組患者接受常規輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療，具體如下。腰硬聯合麻醉，常規消毒、鋪巾，使患者取截石位，直視下將Wolf F8～9.8輸尿管腎鏡置入膀胱，探查膀胱壁是否存在新生腫物，觀察結石大小；置入氣壓彈道碎石機探桿，連續沖擊膀胱結石，對較大結石進行分塊切割并通過取石鉗取出，對較小結石以蟲蝕法進行擊碎。研究組患者接受經電切鏡外鞘輔助輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療，具體如下。腰硬聯合麻醉，常規消毒、鋪巾，使患者取截石位，直視下將Wolf F8～9.8輸尿管腎鏡置入膀胱，探查膀胱壁是否存在新生腫物，觀察結石大小；退出輸尿管鏡，經尿道插入電切鏡外鞘至膀胱，通過電切鏡外鞘置入輸尿管鏡，液壓灌注水泵打開，注入生理鹽水，找到結石以電切鏡外鞘進行固定，置入氣壓彈道碎石機探桿，連續沖擊膀胱結石，對較大結石進行分塊切割并通過取石鉗取出，對較小結石以蟲蝕法進行擊碎。兩組術后常規預防感染，禁食8 h，常規留置尿管。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標，包括手術時間、術后6 h疼痛程度、止痛劑使用劑量、住院時間。以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，分值0～10分，10分表示劇烈疼痛，0表示無痛，分值越高表明疼痛越劇烈。(2)術前及術后3 d最大尿流率、殘余尿量。(3)一次性結石清除率、復發率、術后并發癥(膀胱穿孔、尿道損傷)發生率。

2 結果

2.1 手術相關指標研究組手術時間短于對照組，術后6 h VAS評分低于對照組，止痛劑使用劑量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 最大尿流率及殘余尿量術前，兩組最大尿流率及殘余尿量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d， 兩組最大尿流率升高，研究組最大尿流率高于對照組，兩組殘余尿量減少，研究組殘余尿量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后最大尿流率及殘余尿量比較

2.3 一次性結石清除率、復發率和術后并發癥發生率研究組一次性結石清除率[94.44%(51/54)]與對照組[88.24%(45/51)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組均未見復發病例。術后研究組出現膀胱穿孔1例，對照組出現膀胱穿孔3例，尿道損傷5例，研究組術后并發癥發生率[1.85%(1/54)]較對照組[15.69%(8/51)]低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著醫療技術的不斷改善和微創外科的快速發展，臨床治療膀胱結石的方案不斷增多，常見微創方案包括輸尿管鏡、電切鏡等輔助碎石取石術，碎石工具包括液電、激光、超聲、大力鉗、氣壓彈道等，各個術式均有其局限性[2-3]。輸尿管鏡提供術野較小，碎石時結石會移動，且難以持續灌流，操作較困難。膀胱鏡存在鏡鞘直徑限制，需將膀胱結石碎成小體積，且術中為避免膀胱充盈需放水，導致手術時間較長。大力鉗易損傷膀胱、尿道，液電可造成膀胱穿孔、出血，超聲碎石效率低下，難以滿足臨床需求。

經電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石優勢明顯，總結如下：(1)采用腎鏡進水通道可保證術中持續灌流，同時采用電切鏡、腎鏡外鞘間隙出水，可通暢水循環通路，將較小結石碎屑沖出體外，確保術野清晰[4]；(2)氣壓彈道碎石進行轉換能量是熱量產生較少，沖擊振幅<2 mm，對膀胱、尿道損傷較輕，可預防術后尿道狹窄或出血；(3)電切鏡外鞘進入膀胱后無需反復進出，可避免由于操作頻繁而損傷尿道，安全性高；(4)電切鏡外鞘直徑較大，與腎鏡間空隙大，方便出水，同時可避免結石位移，可進行連續脈沖，手術效率較高。研究指出，經電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療前列腺增生合并膀胱結石，效果滿意，術后并發癥少，復發率低，中遠期效果較好[5]。本研究結果顯示，研究組手術時間短于對照組，術后6 h VAS評分低于對照組，止痛劑使用劑量少于對照組，表明經電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石患者，手術時間短，術后疼痛程度低。這與金桂根等[6]研究結果一致。本研究進一步分析兩組最大尿流率及殘余尿量，發現術后3 d研究組最大尿流率高于對照組，殘余尿量少于對照組。這表明將經電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術應用于膀胱結石患者，可提高最大尿流率，減少殘余尿量。研究組術后并發癥發生率低于對照組，提示經電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術后的并發癥較少。

綜上，經電切鏡外鞘輔助尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療膀胱結石患者，可縮短手術時間，緩解術后疼痛，提高最大尿流率，減少殘余尿量和并發癥。