沙庫巴曲纈沙坦在慢性心力衰竭患者治療中的應用效果

雷麗，陳紅

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院 心血管內科，河南 鄭州 450000)

心力衰竭是指多種原因導致的心臟結構或功能障礙，進而引發一系列復雜臨床綜合征，患者臨床表現為乏力、呼吸困難、下肢水腫、肺淤血等[1]。近年來，隨著對心力衰竭的不斷深入研究，臨床治療慢性心力衰竭的措施不再局限于利尿、強心、擴血管等，逐漸發展為以神經內分泌抑制為主的長期修復性策略。沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，屬于新型抗心力衰竭藥物，臨床已證實其可降低心力衰竭患者的死亡風險[2]。神經內分泌系統與炎癥機制均在心力衰竭發生發展中發揮著關鍵作用。本研究探討沙庫巴曲纈沙坦在慢性心力衰竭患者治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2020年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院收治的120例慢性心力衰竭患者。納入標準：(1)確診為慢性心力衰竭[3]；(2)年齡為20～80歲；(3)紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)臨床病例資料完整。排除標準：(1)對沙庫巴曲纈沙坦過敏；(2)有先天性心臟病史，并發急性心力衰竭或心肌梗死；(3)嚴重心、肝、腎功能不全；(4)合并惡性心律失常或惡性腫瘤；(5)難以配合治療或中途放棄治療，治療6個月期間失訪。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院醫學倫理委員會批準通過。患者及家屬簽署知情同意書。按隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組：男32例，女28例；平均年齡(63.54±6.10)歲；平均病程(6.60±1.71)a；心功能分級Ⅱ級15例，Ⅲ級35例，Ⅳ級10例。觀察組：男35例，女25例；平均年齡(62.47±6.32)歲；平均病程(6.85±1.62)a；心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級33例，Ⅳ級14例。兩組性別、年齡、心功能分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法給予對照組患者常規治療與護理，包括常規用藥管理、臥床休息、低鹽飲食指導、吸氧等，在無禁忌證前提下使用β受體阻斷劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑、擴血管藥物治療，根據患者病情合理調整治療方案。觀察組將常規治療方案中的ACEI或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑替換為沙庫巴曲纈沙坦(Novartis Pharma Stein AG，國藥準字J20190001)，口服，每次50 mg，每日2次，依據血壓等情況調整劑量，調至目標劑量為每次200 mg，每日2次。口服沙庫巴曲纈沙坦前需停用ACEI或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑36 h。6周為1個療程。治療期間若患者無入院需求則每隔2個月電話隨訪1次，囑患者治療6個月后回院隨訪復查。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效 根據患者臨床表現、心功能分級等評估療效。顯效：心力衰竭癥狀顯著改善，心功能改善2級以上。有效：心力衰竭癥狀有改善，心功能改善1級以上。無效：癥狀未見改善甚至病情加重。總有效率為顯效率與有效率之和。

1.3.2心功能 分別于治療前后采用彩色多普勒超聲檢查患者的左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)及左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。

1.3.3血清學指標 抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，離心取上清液，分別于治療前后采用酶聯免疫吸附法檢測血清人可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)、可溶性細胞間黏附因子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)水平，采用放射免疫法檢測血清血管緊張素受體Ⅱ(angiotensin receptor Ⅱ，AngⅡ)、醛固酮(aldosterone，ALD)、去甲腎上腺素水平。

1.3.4不良反應 記錄治療期間不良反應，包括低血壓、血管性水腫、高鉀血癥、腎功能損傷。

2 結果

2.1 臨床療效治療后，對照組顯效28例，有效21例，無效11例；治療后，觀察組顯效42例，有效15例，無效3例。觀察組治療總有效率[95.00%(57/60)]較對照組[81.67%(49/60)]高(P<0.05)。

2.2 心功能兩組治療前LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF高于治療前，兩組LVEDD、LVESD小于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組LVEF高于對照組，觀察組LVEDD、LVESD小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能比較

2.3 神經內分泌激素治療前，兩組AngⅡ、ALD、去甲腎上腺素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組AngⅡ、ALD、去甲腎上腺素水平低于治療前，觀察組AngⅡ、ALD、去甲腎上腺素水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 sCD40L、sICAM-1治療前，兩組sCD40L、sICAM-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組sCD40L、sICAM-1水平低于治療前，觀察組治療后sCD40L、sICAM-1水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后神經內分泌激素水平比較

表3 兩組治療前后sCD40L、sICAM-1水平比較

2.5 不良反應對照組發生低血壓2例，血管性水腫1例，高鉀血癥1例；觀察組發生低血壓2例，血管性水腫2例，高鉀血癥1例，腎功能損傷1例。觀察組不良反應發生率[10.00%(6/60)]與對照組[6.67%(4/60)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

心肌損傷時，機體會通過啟動保護性代償機制使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)、交感神經系統(sympathetic nervous system，SNS)過度興奮，從而促進神經內分泌因子大量分泌，導致心室重塑[4]。因此，治療心力衰竭以拮抗RAAS、SNS的過度激活和抑制神經內分泌激素大量分泌為主要目標。心力衰竭時，RAAS和SNS被過度激活的同時，腦鈉肽系統也被激活。腦鈉肽具有促進尿鈉排泄、舒張血管、拮抗RAAS和SNS活性的作用，有助于改善心力衰竭患者的心功能；可通過抑制腦啡肽酶對腦鈉肽的降解而升高血漿腦鈉肽水平，以改善RAAS和SNS系統的過度激活、水鈉潴留和心肌重構等情況[5]。但張黎黎等[6]研究提示，單純的腦啡肽酶抑制劑對心力衰竭患者幾乎沒有任何作用，需要與RAAS抑制劑聯合應用才能取得較好的臨床效果。

患者發生心力衰竭時，機體主要通過RAAS系統將AngⅠ轉化為AngⅡ，AngⅡ可結合血管緊張素Ⅱ 1型受體(angiotensin Ⅱ type 1 receptor，AT1R)，刺激ALD生成。去甲腎上腺素是由交感節后神經元或腎上腺髓質合成分泌的兒茶酚胺類遞質激素。當機體RAAS和SNS系統過度激活時，血清AngⅡ、ALD、去甲腎上腺素處于高表達狀態。受到RAAS、SNS系統過度激活的影響，心力衰竭患者心肌能量合成及利用發生障礙，心肌整體收縮力降低，可誘發心肌細胞凋亡、心肌纖維化等，使得左心室容積增大，LVEF較低。本研究結果中，觀察組治療后AngⅡ、ALD、去甲腎上腺素水平低于對照組，觀察組治療后LVEDD、LVESD小于對照組，LVEF與治療總有效率高于對照組。這表明沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭的效果顯著，對改善心力衰竭患者的心功能和調節神經內分泌激素平衡有積極意義。沙庫巴曲纈沙坦具有抑制腦啡肽酶活性的作用，以此可減少腦鈉肽被腦啡肽酶降解，使得血漿中的腦鈉肽水平上調，從而達到擴張血管、降低血壓、利尿排鈉的效果，進一步降低心臟負荷和心肌耗氧量，改善心肌細胞低氧狀態和心功能。該藥還可通過抑制RAAS系統發揮拮抗AT1R的作用，即在腦啡肽酶和RAAS雙重系統中發揮作用，能較大程度地對抗機體RAAS和SNS系統的過度激活，從而有效降低血清AngⅡ、ALD、去甲腎上腺素水平，改善心力衰竭患者的心功能[7]。

系統炎癥反應是心力衰竭的重要影響因素。sCD40L是Ⅱ型跨膜糖蛋白，通過作用于B細胞表面的CD40而促進B細胞分化、增殖，并觸發炎癥反應，在心力衰竭患者體內呈高表達[8-9]。sICAM-1可通過介導心肌細胞炎癥反應、壞死等過程加快心力衰竭進展，在心力衰竭患者的心室重塑中發揮了重要的作用[10]。本研究結果中，觀察組治療后sCD40L、sICAM-1水平低于對照組。這表明沙庫巴曲纈沙坦可有效減輕心力衰竭患者的炎癥反應，以降低心肌細胞損傷程度，緩解心室重塑過程，進一步改善心功能。

沙庫巴曲纈沙坦可有效降低慢性心力衰竭患者神經內分泌激素及炎癥因子水平，改善心功能。