玻尿酸隆鼻致眼球萎縮1例

朱丹 袁洪鋒

作者單位：400042 重慶，陸軍軍醫大學大坪醫院(陸軍特色醫學中心)眼科

患者女性，19歲。因“鼻根部注射玻尿酸后右眼視物不見7 h”來我院就診?；颊? h前在醫美診所使用長針從鼻翼處進針至鼻根部注射玻尿酸隆鼻，注射后數秒即出現右眼視物不見，注射者給予鼻根部多部位皮下注射玻尿酸酶，患者右眼視物不見仍未好轉，遂來我院急診就診。查體見：右眼光感，光定位不準，上瞼完全下垂，平視時瞼裂寬度為0，上下眼瞼皮膚青紫(圖1 A)，眼球固定，結膜血管擴張，角膜輕度水腫，前房淺，瞳孔直徑約6 mm，對光反射消失，晶狀體透明，眼底見視盤顏色蒼白，動脈細，搏動消失，血流呈節段狀，后極部視網膜蒼白水腫，右眼眼壓30.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。初步考慮診斷為“右眼視網膜中央動脈阻塞”。當即給予硝酸甘油舌下含服，右眼前房穿刺降眼壓，穿刺時發現右眼前房淺，僅少量房水流出，球后注射硫酸阿托品，并給予眼球按摩，治療后患者自覺右眼視力稍提高，查體右眼視力眼前手動。繼續給予擴管，低流量吸氧等治療。入院第2日，檢查發現患者右眼光感，眼瞼淤血腫脹，結膜水腫脫出，角膜水腫，前房極淺，虹膜表面出血(圖2 A)，瞳孔散大約5 mm，對光反射消失，眼底窺不清。眼壓：42.1 mmHg。行前節相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)檢查發現右眼晶狀體虹膜隔前移，前房極淺(圖2 B)。局部使用阿托品眼膏，碘必殊眼膏，全身及局部使用降眼壓藥物。入院第3日，檢查發現患者右眼結膜進一步脫出于瞼裂，角膜水腫加重(圖1 B)，后彈力層皺褶，眼壓T+1。眼部B型超聲提示右眼脈絡膜脫離。眼眶MRI檢查：右眼周圍軟組織腫脹，右側眼球后方見弧形長T2信號，提示右眼眶炎性改變可能。頭顱MRI檢查未見明顯異常。根據患者病史、眼球前后段及眼眶組織缺血癥狀，結合輔助檢查診斷：右眼眶梗死綜合征。全身使用甲強龍500 mg/日沖擊治療。入院第10日，檢查發現患者鼻根部及額部花斑狀皮下淤血好轉，右眼已無光感，上瞼下垂，瞼裂寬約4～5 mm，眼瞼腫脹好轉，殘留淤血，眼球向各方位運動約10°～20°，結膜脫出好轉(圖1 C)，角膜混濁水腫，前房積血，右眼眼壓Tn。

出院后1個月，患者來復查時，發現患者右眼無光感，眼球輕度萎縮，結膜充血，角膜透明，虹膜萎縮，完全后連粘，晶狀體混濁(圖2 C)，眼底不可見，右眼眼壓T-1。B型超聲見視網膜脈絡膜脫離，眼球壁增厚(圖2 D)。出院后2個月來復查，右眼球萎縮更明顯(圖1 D)。

圖2 患者入院前后眼前節及OCT和B型超聲檢查所見

圖1 患者入院前后外觀所見

A示入院時外觀照，見右眼完全上瞼下垂，鼻根部及眼瞼皮膚青紫；B示入院第3天外觀照，見右眼結膜脫出于瞼裂，角膜混濁水腫；C示入院第10天外觀照，見右眼平視時瞼裂寬約4～5 mm，眼瞼及鼻根，額部少量淤血；D示出院后2個月外觀照，見右眼球明顯萎縮變小

A示入院第2日裂隙燈前節照相，見右眼結膜水腫，角膜混濁，前房極淺，虹膜出血，瞳孔散大固定約5 mm；B示入院第2日前節OCT，見晶狀體虹膜隔前移，虹膜緊貼角膜內皮；C示出院1個月前節照，見右眼虹膜萎縮，后粘連，晶狀體混濁；D示出院1個月眼部B型超聲檢查，右眼視網膜脈絡膜脫離

討論：面部血運豐富，血管間吻合是普遍現象。外鼻部血供主要來源于面動脈和眼動脈，面動脈分出鼻外側動脈、上唇動脈及內眥動脈，內眥動脈為面動脈的終末支，與同側眼動脈分出的鼻背動脈相吻合，供應鼻根及鼻背[1]。行填充術時，若注射層次不正確，透明質酸可直接注射進入這些終末動脈，從理論上講，面部任何部位的注射物都有可能逆流入眼動脈系統，甚至進入頸內動脈至顱內，有相關文獻報道注射玻尿酸導致急性腦梗死的病例[2，3]。

本例患者入院時眼底檢查見整個視網膜蒼白缺血，黃斑區呈蠟黃色，未見“櫻桃紅斑”，說明脈絡膜血管無血供。球結膜水腫，角膜混濁水腫，前房出血，考慮急性眼前段缺血?；颊呷朐旱?天，虹膜幾乎緊貼角膜內皮，前房基本消失，眼壓高，考慮缺血導致睫狀體水腫前旋，晶狀體虹膜隔前移，從而導致睫狀環阻滯性青光眼的發生。此外，患者右眼眼球固定，上瞼下垂，說明供應眼外肌、提上瞼肌的血供受阻。一般情況下，眼動脈及其分支是營養眼眶組織的唯一血管，因此，本例患者考慮玻尿酸栓子引起眼動脈主干(或者大分支)血管阻塞導致的眼眶梗死綜合征，從而引起一系列癥狀。眼眶梗死綜合征：較為罕見，眼眶梗死綜合征引起的眼缺血綜合征可導致眶內及球內組織缺血，包括眼眶疼痛，伴有眼內炎及低眼壓的眼前后節缺血，眼肌癱瘓，上瞼下垂，以及角膜感覺減退，累及整個眼眶[4]。與既往報道類似[5]，本例患者上瞼下垂及眼球運動在后期部分恢復，但視力喪失無法避免，且最終因缺血引起房水分泌功能障礙等原因導致眼球萎縮。

玻尿酸作為注射美容的材料已廣泛應用，局部注射后引起視網膜中央動脈阻塞導致失明的病例已有多例報道，但最終引起眼球萎縮是較為罕見的。求美者多為年輕女性，發生如此嚴重的并發癥不僅影響視功能，更影響外觀，將美容變“毀容”，對患者身心造成巨大的創傷。為了預防此類情況的發生，首先應該嚴格規范注射從業者資質；其次要求注射者全面掌握面部血管的解剖結構 ，提高操作水平 ；再次在術前需向患者充分告知可能有不可逆轉的風險發生 ；最后在注射過程中有任何意外發生時 ，應立刻意識到動脈栓塞的可能 ，及時實施有效治療措施 。