白內障術后發生晶狀體囊袋阻滯綜合征1例

薛文文 朱弼珺 王于藍 鄒海東

作者單位：200040 上海市眼病防治中心 上海市眼科醫院 上海市第一人民醫院

患者女性，55歲。因“右眼視力漸進性下降半年”來我院眼科就診。1年前曾在外院先后行雙眼“白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術”。雙眼均植入后房型丙烯酸酯材質人工晶狀體。術后最佳矯正視力0.6。否認高血壓、糖尿病等全身系統性疾病史；否認外傷史；否認其他手術史；否認過敏史。眼科檢查：右眼：裸眼視力0.1，矯正視力0.15(-1.25 DS/-3.00 DC×45°)，角膜透明，前房中等深度，Tyn(-)，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，藥源性散大，約6 mm, 撕囊口邊緣纖維化，完全覆蓋于人工晶狀體前表面，前囊膜撕囊口直徑小于人工晶狀體光學面直徑，人工晶狀體透明，人工晶狀體后表面與后囊膜距離增寬，后囊膜略混。玻璃體輕混，視盤界清，色淡紅，C/D 0.3, 視網膜平伏，黃斑中心凹反光(+)，A: V 2:3。眼壓17.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者右眼眼前段照片、眼前節相干光層析成像術(optical coherence tomography，OCT)OCT及超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)見圖1～3。左眼：裸眼視力0.5，矯正視力0.6(-1.00 DS/-1.25 DC×30°)，角膜透明，前房中等深度，前房閃輝(-)，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，藥源性散大，約6 mm, 撕囊口邊緣纖維化，囊膜皺縮。患者左眼眼前段照片圖4。

圖1 患者右眼前段照片(空心箭頭示略混濁的后囊膜) 圖2 患者右眼眼前節OCT截圖(空心箭頭示人工晶狀體，實心箭頭示僵直的后囊膜) 圖3 患者右眼UBM截圖(空心箭頭示人工晶狀體，實心箭頭示僵直的后囊膜) 圖4 患者左眼前節照相 圖5 患者右眼激光術后UBM截圖 圖6 患者右眼激光術后前節OCT截圖(空心箭頭示人工晶狀體，實心箭頭示激光后殘留的后囊膜，可見后囊膜仍然僵直，未與人工晶狀體貼附)

診斷為“右眼晶狀體囊袋阻滯綜合征”，選擇Nd : YAG激光晶狀體后囊膜切開術，引流囊袋內液體。激光切開方法為后囊膜圓形切開法。患者擴瞳后行Nd:YAG激光，將激光聚焦于后囊膜，下方6：00開始，由兩側交替向上逐步環形切開后囊膜，最后在上方12:00擊碎后囊膜游離瓣。激光術中發現，患者后囊膜較厚、且有相當的韌性。患者激光術后恢復良好，視力明顯提高，矯正視力：1.0(-1.25 DS)，UBM及前節OCT截圖見圖5，6。可見患者后囊僵直，并未與IOL貼附。

討論：隨著白內障超聲乳化技術的迅速發展和廣泛普及，連續環形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)的成功與否直接影響超聲乳化手術的進行，相應的并發癥也受到了廣泛的關注，如囊袋收縮，囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome, CBS)等。Davison于1990年首次報道了超聲乳化白內障吸除手術合并人工晶狀體植入術后的晶狀體囊袋擴張癥，具體表現為晶狀體前囊膜撕囊口與人工晶狀體前表面完全粘連和晶狀體囊袋內潴留不均質液體，并推測該不均質液體中的顆粒為殘存的晶狀體上皮細胞、晶狀體皮質和滲出蛋白[1]。之后，多名學者報道了類似病例[2]。1998年，Miyake根據CBS發生的時間，將其分為術中，術后早期和術后晚期三種[3]。由于人工晶狀體位置的前移，部分CBS患者伴有屈光狀態的改變(近視漂移)。在白內障術后隨訪過程中，若發現患者術后出現近視等屈光狀態的改變，同時眼科檢查發現有前房變淺，囊袋擴張等，需警惕CBS的存在。目前CBS的診斷主要是依靠裂隙燈顯微鏡下檢查，可觀察前房、人工晶狀體位置、后囊等。

本病例在裂隙燈顯微鏡下仔細觀察后僅發現后囊膜膜與人工晶狀體后表面之間距離增寬，首先疑診為CBS。但本患者前房深度卻正常，且囊袋內潴留液體清亮，因此進一步采用眼前節OCT和UBM對患者眼前段結構進行了詳細的檢查，進而確診為CBS。鑒于本例發生于白內障術后1年，按發生時間，診斷為術后晚期CBS，考慮原因為CCC撕囊口與人工晶狀體前表面粘連、形成囊袋封閉狀態所致。該病例另一特殊之處在于，對側眼(左眼)發生了囊膜皺縮，但未引起嚴重并發癥，故不做處理，建議患者觀察并隨訪。

UBM及眼前節OCT都可獲得類似于眼前段組織切片的二維超聲圖像，對患者無損傷，且具有成像清晰、分辨高的優點，可實時動態觀察眼前段結構[4]。對于CBS患者的檢查具有一定優勢，可清晰顯示患眼虹膜根部、前房深度、房角開放情況、人工晶狀體位置、晶狀體在囊袋的位置、后囊混濁情況等。二者的區別在于，由于虹膜的遮擋，UBM對于觀察人工晶狀體在囊袋的位置更具優勢；對于觀察中心后囊的混濁情況來說，前節OCT更為清晰。我們認為，此兩種檢查在CBS患者診斷及術后隨訪過程中是具有較大優勢的，可推薦作為此類患者的常規檢查。

同其他研究一樣[5]，本例患者Nd：YAG激光囊膜切開術后效果良好，盡管后囊膜僵直且未與IOL后表面貼附，視力仍然得到很大程度的提高。本病例的另一獨特之處在于YAG激光術后，高達3D的散光度數自行消失，推測為囊袋阻滯因素解除后，輕微變形的人工晶狀體恢復至正常狀態，人工晶狀體發生輕微位移，相差減小所致。我們認為對于術后CBS來說，激光囊膜切開術是安全有效的。但是與其他后發性白內障患者不同，CBS患者后囊膜較厚，激光需要較高能量。需注意的是，由于CBS患者人工晶狀體表面常有增殖的纖維膜，且囊袋中的液體也會吸收一部分激光能量，后囊切開有一定失敗率，過高的能量會對后囊之外的組織造成損傷。激光后囊切開失敗的患者可考慮行囊袋松解及囊袋內液體吸除術。

CBS被認為是白內障超聲乳化吸除術的罕見并發癥，國外文獻報道該病發病率約為0.73%～1.6%[1，6]，目前國內尚缺乏相關研究，需要引起廣大白內障手術醫生的重視，對有高發因素如糖尿病的患者進行仔細檢查，手術過程輕柔，合適的CCC直徑，并選用材料和設計合適的人工晶狀體，如患者術中或術后出現CBS及時做相應處理，并做好患者宣教，患者最終會獲得較好的術后視力。