太極拳鍛煉防治骨質疏松癥的Meta分析

鄧葉龍，孔令俊，劉朝暉，李興國，楊德龍，王晨亮，黃曉焱，袁劍，陳文麗，常旭東

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，骨折風險增高為特征的全身性骨代謝疾病[1]。以往的統計數據顯示，OP在國內外均有較高的發生率，已逐漸成為世界性的公共衛生問題[2-5]。因此，尋求針對OP的預防措施具有重要意義。

長期有氧運動已被證實可以防治OP。太極拳作為一項中國傳統武術，也屬于有氧運動，已在世界范圍內推廣。目前已有不少針對太極拳鍛煉防治OP效果的研究，但不同研究的結果差異較大，部分研究甚至得出了完全相反的結果[6-10]。為明確太極拳鍛煉防治OP的效果，我們對相關研究進行了系統評價，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1納入標準 ①國內外公開發表的隨機對照試驗文獻；②研究對象為OP患者或預防骨量減少的健康人群；③對照組不干預或口服抗骨質疏松藥物，試驗組在對照組的基礎上聯合太極拳鍛煉干預；④結局指標至少包括骨密度[以雙能X線吸收法測定的腰椎(L2～L4)或股骨頸或Ward三角或股骨大轉子的骨密度值，單位為g·cm-2]，跟骨超聲骨密度指標(骨質指數、超聲振幅衰減、超聲傳播速度)，骨代謝標志物(血清鈣、磷、堿性磷酸酶濃度)及治療有效率中的1項。

1.1.2排除標準 ①非中、英文文獻；②干預措施包含其他功能鍛煉方法的文獻；③重復發表的文獻；④無法獲取全文的文獻；⑤原始數據缺失或無法提取的文獻。

1.2 文獻檢索計算機檢索PubMed、Web of science、The Cochrane Library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、維普網、萬方數據庫、中國知網，檢索時限為建庫至2020年7月15日。采用主題詞結合自由詞的檢索方式。中文檢索詞包括太極、骨質疏松癥、骨密度、骨量減少、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括tai chi、osteoporosis、osteoporoses、bone mineral density、bone loss、RCT等。

1.3 文獻篩選和資料提取由2名研究人員分別根據納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選，確定最終納入文獻并提取信息，提取內容包括第1作者姓名、發表年份、研究類型、樣本量、患者年齡、干預措施、療程、脫落情況、結局指標。研究中包含多個干預組時，依據Cochrane手冊5.1.0推薦的公式進行合并[11]。

1.4 納入研究的偏倚風險評價由2名研究人員分別根據Cochrane協作網提供的隨機對照試驗偏倚風險評估工具對納入的研究進行偏倚風險評價。出現分歧時，加入第3位研究者進行討論及協商。

1.5 統計學分析采用RevMan5.3軟件進行統計分析。合并分析時，骨密度、跟骨超聲骨密度指標、骨代謝標志物的數值，均根據治療前后的均值和標準差，由治療后均值減治療前均值計算出差值均值，并根據Cochrane手冊5.1.0中給出的公式算出差值標準差[11]，以SMD作為效應分析統計量；治療有效率以OR作為效應分析統計量。異質性檢驗采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究之間具有同質性，則采用固定效應模型Meta分析；若各研究之間不具有同質性，則采用隨機效應模型Meta分析；Meta分析的檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖分析發表偏倚情況。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果共檢索到245篇文獻，PubMed 35篇、Web of science 32篇、The Cochrane Library 59篇、Embase 51篇、中國生物醫學文獻數據庫2篇、維普網3篇、萬方數據庫13篇、中國知網50篇。排除重復文獻后剔除147篇，通過閱讀文獻題目、摘要后剔除59篇，通過閱讀原文后剔除21篇，最終納入18篇文獻[12-29]。

2.2 納入研究的基本特征納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果納入18項研究均為隨機對照試驗，均未描述分配隱藏及盲法，7項研究描述了具體的隨機方式[13,15,17,20-21,25-26]，9項研究報告有脫落病例[12,14-16,21-23,27-28]。納入研究的偏倚風險評價結果見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1骨密度 共有9項研究[12,16-18,20-21,25-26,29]涉及腰椎骨密度的比較。固定效應模型分析結果顯示，試驗組腰椎骨密度改善程度優于對照組[I2=0%，P=0.960；SMD=0.17，95%CI(0.01，0.33)，P=0.030]。共有10項研究[12-13,15-17,21-22,25-26,29]涉及股骨頸骨密度的比較。固定效應模型分析結果顯示，試驗組股骨頸骨密度改善程度優于對照組[I2=0%，P=0.910；SMD=0.24，95%CI(0.09，0.38)，P=0.001]。共有5項研究[13,15-16,21,26]涉及Ward三角骨密度的比較。固定效應模型分析結果顯示，試驗組Ward三角骨密度改善程度優于對照組[I2=0%，P=0.730；SMD=0.21，95%CI(-0.00，0.43)，P=0.050]。共有4項研究[12-13,15,26]涉及股骨大轉子骨密度的比較。固定效應模型分析結果顯示，2組患者股骨大轉子骨密度改善程度比較，差異無統計學意義[I2=0%，P=0.720；SMD=0.14，95%CI(-0.08，0.36)，P=0.210]。見圖2至圖5。

圖2 腰椎骨密度Meta分析森林圖

圖3 股骨頸骨密度Meta分析森林圖

圖4 Ward三角骨密度Meta分析森林圖

圖5 股骨大轉子骨密度Meta分析森林圖

2.4.2跟骨超聲骨密度指標 共有3項研究[23,27-28]涉及跟骨超聲振幅衰減、跟骨骨質指數及跟骨超聲傳播速度的比較。固定效應模型分析結果顯示，2組患者的跟骨超聲振幅衰減改善程度、跟骨骨質指數改善程度比較，組間差異均無統計學意義[跟骨超聲振幅衰減改善程度：I2=0%，P=0.980；SMD=0.13，95%CI(-0.24，0.50)，P=0.490。跟骨骨質指數改善程度：I2=0%，P=0.940；SMD=0.11，95%CI(-0.26，0.47)，P=0.570]；試驗組跟骨超聲傳播速度改善程度優于對照組[I2=0%，P=0.980；SMD=0.50，95%CI(-0.13，0.87)，P=0.009]。見圖6至圖8。

圖6 跟骨超聲振幅衰減Meta分析森林圖

圖7 跟骨骨質指數Meta分析森林圖

圖8 跟骨超聲傳播速度Meta分析森林圖

2.4.3骨代謝標志物 共有3項研究[14,19,28]涉及血清鈣濃度的比較。固定效應模型分析結果顯示，試驗組血清鈣濃度改善程度優于對照組[I2=0%，P=0.860；SMD=-0.33，95%CI(-0.58，-0.07)，P=0.010]。共有3項研究[14,19,28]涉及血清磷濃度的比較。固定效應模型分析結果顯示，2組患者的血清磷濃度改善程度比較，差異無統計學意義[I2=0%，P=0.980；SMD=0.09，95%CI(-0.16，0.34)，P=0.480]。共有3項研究[14,19,28]涉及血清堿性磷酸酶濃度的比較。固定效應模型分析結果顯示，2組患者的血清堿性磷酸酶濃度改善程度比較，差異無統計學意義[I2=0%，P=0.610；SMD=-0.01，95%CI(-0.27，0.24)，P=0.930]。見圖9至圖11。

圖9 血清鈣濃度Meta分析森林圖

圖10 血清磷濃度Meta分析森林圖

圖11 血清堿性磷酸酶濃度Meta分析森林圖

2.4.4治療有效率 共有2項研究[20,24]比較了治療有效率。固定效應模型分析結果顯示，試驗組的治療有效率高于對照組[I2=0%，P=0.680；RR=11.74，95%CI(3.71，37.17)，P=0.000]。見圖12。

圖12 治療有效率Meta分析森林圖

2.5 發表偏倚分析結果利用股骨頸骨密度作發表偏倚分析，結果顯示漏斗圖上各研究點分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小(圖13)。

圖13 基于股骨頸骨密度的發表偏倚漏斗圖

3 討 論

骨密度是反映骨量變化的客觀指標。目前常用的骨密度測量方法有雙能X線吸收法、定量計算機斷層照相術、外周定量CT和定量超聲等[30]。雙能X線吸收法的主要測量部位包括腰椎和股骨近端。跟骨骨質指數、超聲振幅衰減、超聲傳播速度是定量超聲測量技術中評價骨強度和骨健康狀態的常用指標[31]，能有效評價骨骼的健康狀況[32]。超聲振幅衰減值反映骨密度、超聲傳播速度反映骨強度，值越大，提示骨密度和骨強度狀況越好；跟骨骨質指數是通過超聲振幅衰減值與超聲傳播速度計算出來的，值越大，提示骨密度越高。血清鈣和磷的濃度是反映骨礦化的指標，而血清堿性磷酸酶濃度是反映骨形成的指標[33-34]。

長期進行有氧運動被證實可以防治OP[35]，其機制是通過運動增加肌肉對骨組織的應力負荷，改善骨組織血液供應、促進營養吸收[36]，從而達到減少骨質流失或增加骨密度的目的。從本研究的結果來看，太極拳鍛煉有助于改善腰椎骨密度、股骨頸骨密度、Ward三角骨密度、骨超聲傳播速度、血清鈣濃度及治療有效率，但在改善股骨大轉子骨密度、跟骨超聲振幅衰減、跟骨骨質指數、血清磷濃度、血清堿性磷酸酶濃度等方面的作用效果尚不能確定。通過文獻檢索，我們找到3篇與本研究類似的文獻。徐世民等[9]的研究對象是絕經后女性，共納入7篇文獻，其中2 篇是非隨機對照試驗，結果顯示太極拳鍛煉不能改善絕經后女性骨密度。Zou等[37]的研究干預措施中，除太極拳鍛煉外還包含了太極球練習，且對于異質性較大的結局指標采用固定效應模型分析，可能會對結果產生一定影響。梁龍等[10]研究結果與本文結論一致。與以往的3項研究相比，納入合并分析的結局指標更全面。

現有的證據表明，太極拳鍛煉可以有效提高鍛煉者的骨密度，改善骨代謝，對OP有較好的防治作用。本研究也存在一些不足之處，可能會對研究結果產生一定的影響：①納入的研究均未提及盲法及分配隱藏；②涉及采用其他干預措施的研究中，所采用的干預方法差異較大；③納入合并分析的部分結局指標，其對應的研究數量較少。