肺動脈高壓患者健康相關生活質量的調查研究

吳艷，嚴欣欣，譚江山，彭富華，王曉建，郭婷婷，胡崧，賈鐳，高鑫，華潞

隨著靶向藥物的廣泛應用和治療策略的不斷優化，肺動脈高壓患者的生活質量和預后得到了一定程度的改善，然而迄今為止，肺動脈高壓仍是一種不能治愈的惡性疾病[1-2]。目前對患者治療效果的評估，多建立在臨床醫生對6 分鐘步行距離、WHO 功能分級、有創血流動力學等臨床客觀指標評價上，僅有少量研究關注患者健康相關生活質量[3-5]。客觀了解我國肺動脈高壓患者在現階段自我評估的生活質量和健康狀態，明確相關危險因素，對評估疾病負擔，制定醫療保健政策和臨床管理策略，均有重要意義。簡明生活質量量表（SF-36）是國際上通用的標準化測定健康相關生活質量（HR-QOL）的主流量表之一[6]，既往研究證實，采用SF-36 量表評估的HR-QQL 與肺動脈高壓患者預后和功能狀態（6 分鐘步行距離和WHO 功能狀態）密切相關[7-8]。既往多項肺動脈高壓靶向藥物臨床試驗也曾采用SF-36 系列量表用以評估HRQOL 的變化[9-11]。第二版SF-36 量表（SF-36 v2）在1996年被研發出來以提高測量的準確性和敏感性。本研究采用SF-36 v2 量表，對肺動脈高壓患者的HRQOL 進行調查，以明確影響患者生理、心理健康的獨立危險因素。

1 資料與方法

研究對象和資料收集：選擇2017 年1 月至2018 年12 月在中國醫學科學院阜外醫院經右心導管檢查確診為肺動脈高壓，年齡≥18 歲的患者作為研究對象。肺動脈高壓診斷符合2018 年WHO 尼斯會議中肺動脈高壓分類中第一、第三、第四、第五大類肺動脈高壓診斷標準。排除標準：存在溝通障礙，未接受過任何學校教育，半年內接受過外科手術，近一個月內使用抗抑郁或者抗焦慮藥物，以及非肺動脈高壓導致各種嚴重器官病變的患者不納入研究。搜集并記錄患者的性別、年齡、出院診斷、受教育程度、居住地、工作狀態、婚姻狀況以及疾病經濟負擔等信息。

調查工具：SF-36 v2 包括11 項內容、36 個問題，反映患者的生理、心理健康兩方面，涉及生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康八個維度。每個維度通過原始分、轉換分和維度標準分，最終計算出基于中國普通人群常模的維度分[12]。得分越高說明健康程度越高。本研究中各維度得分均是采用基于中國普通人群常模的維度分。在上述八個維度中，前四個維度屬于生理健康范疇，后四個維度屬于心理健康范疇。根據中國普通人群常模數據因子相關關系矩陣和各維度標準分，可計算出患者的生理健康總分（PCS）和心理健康總分（MCS）的基于普通人群常模的維度總分（普通人群常模平均分設定為50 分，標準差為10 分）。本研究中患者所描述得分均是采用基于中國普通人群常模的維度分。

資料整理：2020 年5～7 月對符合入組條件的患者發放電子調查問卷，問卷中所有項目均為必填項，并由專業醫務人員向患者解釋本次調查的目的和填寫方法。調查問卷要求患者親自作答后提交。

統計學方法：所有數據均使用SPSS 24.0 軟件包進行統計分析。分類變量用例數（%）表示。計量資料采用中位數（P25，P75）表示，計量資料之間的比較采用兩個樣本或者k 個樣本獨立非參數檢驗。使用單因素Logistic 回歸模型明確相關危險因素，對于P＜0.1的危險因素納入多元Logistic 回歸模型分析，明確獨立相關危險因素，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 被調查肺動脈高壓患者的一般情況

共發放507 份電子版SF-36 v2 量表，回收有效量表416 份，應答率83.0%。其中每份量表的條目應答率均為100%。有效量表中的416 例患者中位年齡為38（30，45）歲，診斷肺動脈高壓的中位年齡為29（21，38）歲，305 例（73.3%）為女性。其中，223 例（53.8%）為先天性心臟病相關性肺動脈高壓，135 例（32.5%）為特發性肺動脈高壓患者，57例（13.7%）為其他類型肺動脈高壓，包括結締組織病相關性肺動脈高壓，門脈高壓相關性肺動脈高壓，大動脈炎累及肺動脈導致的肺動脈高壓，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

所有患者均接受肺動脈高壓靶向藥物治療。被調查的患者中，262 例（63.0%）受教育程度為中學或者小學及以下，244 例（58.7%）未從事任何工作，159 例（38.2%）居住在農村；221 例（53.1%）肺動脈高壓治療年花費占家庭收入的30%～60%，88 例（21.2%）治療花費占家庭收入的60%以上。

2.2 肺動脈高壓患者的生活質量評估

在八個維度得分中，肺動脈高壓患者生理職能和情感職能的中位得分最低，分別為22.0（10.0，46.1）分和20.6（1.8，58.3）分，PCS 和MCS 基于常模的維度中位得分為38.6（29.6，47.7）分和39.1（26.0，53.4）分，均顯著低于中國普通人群常模。女性患者情感職能、生理職能中位得分為20.6（1.8，58.3）分、10.0（10.0，46.1）分，與男性患者相比，在八個維度中任一維度的得分（P均＜0.05）以及PCS [37.7（28.5，46.2）分 vs.42.2（32.6，48.9）分，P=0.007]和MCS [36.0（24.6，52.3）分 vs.46.8（33.5，55.3）分，P=0.02]得分均顯著降低（圖1）。

圖1 不同性別肺動脈高壓患者在簡明生活質量量表第2 版中八個維度和PCS、MCS 得分情況

受教育程度最低的患者（小學及以下）與受教育程度在大學及以上的患者相比，PCS [30.3（24.6，40.5）分 vs.44.9（29.5，54.8）分，P=0.006]、生理機能[26.2（12.8，43.3）分 vs.36.6（27.7，45.5）分，P=0.02]、生理職能[10.0（10.0，22.0）分 vs.28.0（10.0，58.2）分，P=0.002]和情感職能[1.8（1.8，25.3）分vs.39.5（1.8，58.3）分，P＜0.001]得分均顯著降低。

居住地為農村的患者，其生理職能、情感職能、精神健康和MCS 中位得分分別為10.0（10.0，34.0）分、1.8（1.8，39.5）分、35.2（27.4，45.6）分和33.6（23.2，48.6）分，較居住于中小城市[22.0（10.0，46.1）分、39.5（1.8，58.3）分、40.4（30.0，49.5）分、43.9（29.2，54.8）分]和大城市的患者[22.0（10.0，58.2）分、58.3（1.8，58.3）分、40.4（32.6，48.2）分、50.1（30.5，57.4）分]顯著降低，P均＜0.01，見表1。

表1 肺動脈高壓患者受教育程度和居住地對生活質量的影響[分，中位數（P25,P75）]

無工作者與兼職/ 全職工作者相比，在八個維度中任一維度得分以及PCS 和MCS 中得分顯著降低，P均＜0.01；無工作者生理職能和情感職能得分僅為10.0（10.0，34.0）分和20.6（1.8，58.3）分。

疾病花費超過家庭收入60%的患者，與疾病花費少于家庭收入30%的患者相比，其生理職能、情感職能、社會功能、MCS 得分均較低[10.0（10.0，43.1）分 vs.34.1（10.0，58.2）分，20.6（1.8，58.3）分vs.39.5（1.8，58.3）分，36.5（29.0，57.2）分 vs.51.6（36.5，66.7）分，33.7（20.5，50.9）分 vs.45.6（30.5，55.7）分，P均＜0.05]，見表2。

表2 肺動脈高壓患者工作狀態和經濟負擔對生活質量的影響[分，中位數（P25,P75）]

多因素Logistic 回歸分析顯示，女性（OR=2.35，95%CI：1.17～4.71，P=0.016），年 齡（OR=1.06，95%CI：1.03～1.09，P=0.016），無工作（OR=4.08，95%CI：1.58～10.56，P=0.001）是影響PCS 的獨立危險因素；而女性（OR=2.51，95%CI：1.24～5.08，P=0.01），居 住 地 農 村（OR=3.41，95%CI：1.24～9.39，P=0.018）是影響MCS 的獨立危險因素（表3、表4）。

表3 生理健康總分單因素和多因素Logistic 回歸分析

表4 心理健康總分單因素和多因素Logistic 回歸分析

3 討論

在肺動脈高壓患者生存期不斷延長的背景下，關注患者治療期間生活質量并分析相關危險因素，是探索新時代下罕見疾病精準醫療，鎖定重點關注人群的重要措施。

本研究顯示，肺動脈高壓患者生理健康和心理健康狀態均顯著受損，除社會功能外，其余七個維度得分均顯著低于常模，生理職能和情感職能得分尚不足常模的一半，此研究結論和國外同行研究結論基本一致[13-14]。但本研究中患者的社會功能得分并未低于常模，推測可能和本研究中患者年齡相對較輕，社會參與度高有關。流行病學調查顯示肺動脈高壓主要累及中青年女性[15]，盡管在注冊登記研究中女性患者的長期生存率顯著高于男性患者[16-17]，然而本研究提示，女性患者自我評價的生活質量明顯差于男性患者，且生理職能嚴重受損。原因可能與女性患者由于特定的年齡階段和特殊的社會角色，往往面臨著婚姻、生育的兩難選擇，以及經濟上的沉重負擔，導致其沉重的生理心理壓力。

社會經濟因素通常包括家庭收入、受教育程度、居住地區和職業等。既往有研究報道社會經濟因素對肺動脈高壓患者的功能狀態和預后有顯著影響。Talwar 等[18]報道收入越低的患者，初診時WHO 功能越差。Wu 等[19]報道社會經濟條件（包括受教育程度、家庭年收入、職業狀態和醫療保險政策）越差的患者，其病情惡化風險越高，死亡率增加，相關性獨立于疾病嚴重狀態、血流動力學等客觀臨床評價數據。然而迄今為止，尚無研究報道社會經濟因素對肺動脈高壓患者生活質量的影響。本研究顯示，社會經濟情狀況越差的患者，其心理健康得分和生理健康得分也就越差，特別是對心理健康的影響更為顯著。我國幅員遼闊，社會經濟發展不平衡，患者對疾病認識程度和求醫難易程度不同，醫療保險制度不均衡，治療依從性差異以及疾病診療帶來的經濟負擔程度不同，這些因素均不同程度影響患者生活質量。

本研究顯示，未從事任何工作的患者，其生活質量顯著差于有工作者（兼職或者全職）。究其原因，一方面可能因為患者在工作之中，能夠繼續履行其社會角色和職能，維持一定的社會交往，這對患者心理健康狀態大有裨益；另一方面，患者在工作中，可以進行力所能及的適量體力活動，這種適度的體力活動在一定程度上類似于康復鍛煉，而有研究證實，運動訓練能夠提高患者的心肺功能、活動能力和血流動力學狀態[20]。

多因素Logistic 回歸分析顯示，我國的女性患者，特別是未從事任何工作者和居住在農村者，其心理、生理健康現狀令人堪憂，是臨床醫生和社會需要重點關注的人群。制定適合這些弱勢群體的診療措施，需要肺血管專科醫生、心理治療師，國家醫療保險措施，家庭社會的綜合幫扶，給予患者常規的臨床治療手段之外的家庭社區的關愛，心理健康輔導，以及個體化功能康復訓練，以改善生活質量[21]。

本研究局限性：（1）本研究屬于隊列橫斷面研究，分析了單次SF-36 v2 量表評估的肺動脈高壓患者生活質量，未能動態觀察患者不同時間內生活質量的變化。（2）本研究重點關注社會經濟因素對肺動脈高壓患者生活質量的影響，未納入相關的臨床指標和血流動力學指標進行相關分析。

本研究繪制出肺動脈高壓患者在靶向藥物治療時代生活質量現狀的全景圖，并分析影響患者生活質量危險因素。無工作的女性患者以及居住在農村的女性患者，是心理健康和生理健康嚴重受損的群體，應該受到醫療機構和社會的重點關注。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突