雄激素受體在不同分子分型乳腺癌中的表達及其與預后的關系*

劉延梅，馬少君，馬 慶，張 靜

(陜西省人民醫院：1.西院二病區；2.放射科，西安 710068)

雄激素受體(AR) ，屬于甾體核受體家族成員，AR可被其特異性配體結合后激活，導致構象受體改變，然后受體轉位進入細胞核，在細胞核內發生二聚反應，該二聚體與其特異性的激素受體元件(HREs)結合[1]。AR作為DNA結合的轉錄因子主要功能是調節基因表達。體外細胞系研究發現，AR能有效抑制雌激素受體(ER)的活化和增殖，促進細胞凋亡[2]。AR在50%～88%的乳腺癌中表達，在ER陽性乳腺癌中平均表達率約為75%[3]，AR表達水平是預測疾病進展的重要因素，對于ER陽性乳腺癌，AR表達水平下調可使乳腺癌相關死亡的風險增加4倍[4]。但在ER陰性和三陰性乳腺癌(TNBC)中，關于AR預后意義卻不盡一致甚至相互矛盾[5]。本研究旨在探討乳腺癌AR表達水平，并分析其與多種臨床病理參數、相關蛋白標志物及預后的相關性，期待為臨床提供更多參考，從而有助于制訂有效治療計劃和預后評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年12月在本院治療并經病理確診的女性乳腺癌患者393例，其中 AR陽性患者285例，年齡25～87歲，中位53歲；AR陰性患者108例，年齡26～86歲，中位54歲；均為新發病例，病歷資料完整，均為單側原發性乳腺癌。

1.2 方法

1.2.1免疫組織化學法(IHC)檢測

AR、ER、孕激素受體(PR)檢測試劑均購自福州邁新生物技術開發公司(均為即用型試劑盒)。AR、ER、PR和Ki-67所有標本經10%中性甲醛固定、常規脫水、二甲苯透明、石蠟包埋切片。IHC采用S-P法，腫瘤組織切片進行微波抗原修復，一抗為AR、ER、PR、人類表皮生長因子受體2(HER-2)單克隆抗體，用磷酸鹽緩沖液(BPS)代替一抗進行陰性對照。ER、PR結果判定：≥10%的癌細胞核呈棕黃色染色判定為ER、PR陽性表達。HER-2結果判定：細胞膜無染色或小于10%的細胞膜較弱染色為(-)，>10%的細胞膜部分較弱染色為(+)，>10%的細胞膜完全較弱至中等棕黃染色為(++)，>10%的細胞膜完全強棕黃染色為(+++)，其中(++)及(+++)判定為HER-2過表達或陽性表達。(++)用熒光原位雜交法(FISH)進行驗證，FISH結果陽性判定為陽性，相反則判定為陰性。Ki-67表達情況：細胞核染色大于或等于14%判定為高表達；細胞核染色小于14%判定為低表達。AR結果判定：腫瘤細胞胞質或胞核出現棕黃色顆粒為 AR 陽性染色，陽性細胞所占比例小于10%為AR陰性，陽性細胞所占比例大于或等于10%為AR陽性。

1.2.2隨訪

通過門診復查登記、電話聯系等方式對患者隨訪，回顧60個月的隨訪資料，隨訪內容主要為患者是否生存及復發轉移，主要觀察指標為無病生存期(DFS) ，DFS定義為從診斷之日第1天至腫瘤復發或轉移的時間，隨訪截止日期為2019年12月30日。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 AR在乳腺癌表達及與臨床病理參數的關系

393例乳腺癌標本中，AR表達陽性285例(72.52%)。IHC染色結果顯示，AR陰性表達未見細胞核染著色，AR陽性表達見較多細胞核黃褐色顆粒顆粒狀染著色，見圖1。AR表達與組織學分級及淋巴結狀態明顯相關，與AR陰性腫瘤比較，AR陽性腫瘤多表現為較低的(Ⅰ/Ⅱ)組織學分級及淋巴結陰性(37.04%vs. 63.16%,P<0.001;28.70%vs. 44.91%，P=0.003)；AR表達與年齡、腫瘤大小、月經狀況、病理類型、血管侵犯無明顯相關(P>0.05)，見表1。

表1 AR在乳腺癌的表達與臨床病理參數的關系[n(%)]

續表1 AR在乳腺癌的表達與臨床病理參數的關系[n(%)]

A：AR陰性表達；B：AR陽性表達。

2.2 AR在乳腺癌表達與其他免疫標志物及乳腺癌分子分型的關系

AR表達與ER、PR、HER-2、Ki-67明顯相關，與AR陰性腫瘤比較，AR陽性腫瘤多表現為ER陽性(21.30%vs. 63.86%，P=0.013)、PR陽性(35.19%vs. 49.47%，P<0.001)、HER-2陽性(12.04vs. 32.63%，P<0.001)、Ki-67<14%(59.26vs. 70.53%，P=0.033)；AR陽性表達多見于Luminal A型(61.40%)，其次為Luminal B型 (14.38%)，少見TNBC(6.67%)，AR表達在乳腺癌不同分子分型中存在明顯差異(P<0.001)，見表2。

表2 AR在乳腺癌的表達與其他蛋白標志物表達及乳腺癌分子分型的相關性[n(%)]

2.3 AR表達與乳腺癌患者總的預后分析

在60個月隨訪中，全部乳腺癌患者無病生存率為77.86%(306/393)，22.14%(87/393)的患者因局部復發或遠處轉移而死亡。采用log-rank檢驗評價AR表達與DFS的關系，生存曲線見圖2。AR陰性組中位DFS為52.05個月(95%CI：47.936～56.062)，AR陽性組中位DFS為59.98個月(95%CI：58.017～61.930)；AR表達與DFS明顯相關，AR陽性表達患者DFS較長，預后較好(P<0.001)；多因素Cox回歸模型分析顯示AR表達、HER-2、TNBC為乳腺癌復發和預后獨立影響因素，見表3。

圖2 AR表達與乳腺癌DFS的關系

2.4 AR表達與TNBC的預后分析

在49例TNBC患者中，19例(38.78%)AR陽性，30例(61.22%)AR陰性。在60個月隨訪時間內，AR陰性患者不良預后發生率(遠處轉移、復發或死亡發生率)為43.33%(13/30)，其中4例(13.33%)為疾病相關型死亡，1例(3.33%)局部復發，8例(26.67%)遠處轉移；AR陽性患者具有較低的復發率，19例患者僅1例(5.26%)遠處轉移、1例(5.26%)復發，不良預后發生率為10.53%(2/19)；采用log-rank檢驗評價AR表達與DFS的關系，AR陽性TNBC患者DFS較長，預后較好(P=0.038)，生存曲線見圖3。

表3 DFS多因素Cox回歸分析

圖3 AR表達與TNBC患者DFS的關系

3 討 論

AR是配體激活的核轉錄因子甾體激素受體家族成員之一，與ER、PR、糖皮質激素、視黃酮、甲狀腺激素等受體具有共同的結構，AR與位于靶基因啟動子和增強子區域的雄激素反應元件結合，共同調節補充蛋白和形成活性轉錄復合物[6]。眾多學者致力于研究AR的表達水平及評估AR信號通路在乳腺癌發生、發展中的作用。

RAVDIN等[7]研究表明，AR在乳腺癌的高表達常關聯較好的臨床病理指標及預后，如較低的轉移率、較低的瘤細胞增生指數及低組織學分級、較高的五年生存率等。本研究中AR陽性表達關聯較低組織學分級(P<0.001)及淋巴結陰性(P=0.003)，與之部分相符合。AR陽性表達是預后良好的指標，淋巴結陰性為其表現之一，年齡、腫瘤大小也是常規預后因素，但在本研究中卻未顯示與AR表達存在關聯，可能與樣本量大小及AR陽性截斷值不同有關。

本研究中，在全部393例乳腺癌患者中72.52% AR表達陽性，36.14%的ER陰性和50.53%的PR陰性患者AR表達陽性，ER陰性及PR陰性腫瘤依照激素測量標準通常被認為受體陰性，但其仍含有大量AR，AR信號通路可能在乳腺癌中發揮重要致癌作用。本研究顯示，AR表達與ER、PR明顯相關，與AR陰性比較，AR陽性腫瘤多表現為ER陽性(21.30%vs. 63.86%，P<0.001)及PR陽性(35.19%vs. 49.47%，P=0.013)，表明AR表達與ER、PR表達正相關，AR與ER及PR可能存在協同作用或共表達作用。本研究還顯示，AR表達與HER-2明顯相關，與AR陽性比較，AR陰性腫瘤多表現為HER-2陰性(67.37%vs. 87.96%，P<0.001)，AR表達與HER-2表達負相關，說明AR與HER-2可能存在拮抗或抑制作用。此外，本研究中AR陽性較AR陰性腫瘤多表現為Ki-67<14%(70.53vs. 59.26%，P=0.033)，AR表達與Ki-67指數負相關，AR與Ki-67存在拮抗或抑制作用，Ki-67蛋白高表達與惡性腫瘤的發展、轉移和不良預后高度相關，這些結論說明AR陽性表達為乳腺癌患者良性預后的保護因素，與文獻[8-9]報道相符。本研究中AR陽性多見于Luminal A型(61.40%)，其次為Luminal B型(14.38%)；49例TNBC患者中30例(61.22%)AR表達陰性(P<0.001)，AR表達在乳腺癌不同分子分型中存在明顯差異(P<0.001)，表明AR表達缺失導致不良預后，這些結論也被本研究中預后分析所印證。本研究中AR陽性較AR陰性患者具有較長的DFS，預后較好(P<0.001)。多因素Cox模型回歸分析顯示AR表達(HR=0.306，95%CI：0.189～0.493，P<0.001)、HER-2(HR=1.646，95%CI：1.010～2.712，P=0.043)、TNBC(HR=1.610，95%CI：1.360～1.910，P<0.001)為乳腺癌復發和預后獨立影響因素，其中AR為保護因素。LOIBI等[6]研究認為，AR獨立預測病理完全緩解(OR=1.86,95%CI:1.16～2.79,P=0.008 6)，AR陽性較AR陰性乳腺癌患者具有更好的DFS(AR陽性78.9%vs. AR陰性72.5%,P=0.032 9)及總生存期(OS) (88.8%vs. 82.7%,P=0.023 4)，本研究結論與其相符。但CHOI等[10]研究顯示，AR在單因素分析(P=0.026)和多因素分析(P=0.008)中為OS的不良預后指標，有待繼續深入研究。

TNBC是ER、PR及HER-2表達均為陰性的乳腺癌，TNBC約占所有乳腺癌的20%，與其他乳腺癌亞型相比，其預后不良，侵襲性強。AR表達較普遍見于ER陽性乳腺癌，而在TNBC中AR表達率較低，約為13.7%～64.3%[11]。本研究中49例TNBC患者AR陽性表達率為38.78%，AR陰性和AR陽性TNBC的復發、遠處轉移、病死率分別為3.33%和5.26%、26.67%和5.26%、13.33%和0，AR陰性較AR陽性TNBC具有較高轉移風險，AR陽性TNBC的DFS較長，預后較好(P=0.038)，進一步說明AR表達缺失與更嚴重的預后相關，這與文獻[12]結論“TNBC中AR陽性表達明顯關聯較好的預后”一致，但與文獻[13-14]的結論“AR表達關聯TNBC預后較差”相反，結論差異可能與樣本規模、AR評分方法、臨床隊列特征、治療和隨訪時間等方面差異有關。

綜上所述，AR在乳腺癌中廣泛表達，與多種臨床病理因素、多種蛋白標志物及乳腺癌分子分型存在相關性。AR陽性表達通常都與較好的臨床預后相關，AR是乳腺癌獨立預后影響因素，可為臨床乳腺癌靶向治療提供依據。