格林模式對社區老年高血壓患者認知水平、社會支持及服藥依從性的影響

陳艷玲，李新城 ，彭 雯

（1.東莞職業技術學院，廣東 東莞 523000；2.東莞市厚街鎮社區衛生服務中心，廣東 東莞 523000）

國家統計局公布的最新數據顯示，截至2019年底，我國65周歲及以上人口占總人口的比例為12.6%[1]。國家衛生服務調查數據顯示，65歲以上老年人的慢性病患病率達78.4%，其中，患病率排名前三的依次為高血壓、腦血管病和糖尿病[2]。長期的高血壓狀態會造成心、腦、腎等靶器官損害，導致嚴重并發癥，如心肌梗死、猝死、腦卒中、腎功能衰竭等[3]，給個人、家庭帶來沉重負擔。高血壓是可防可控的，降壓藥可使90%的患者的血壓得到控制[4]。研究表明，高血壓的認知率較低[5]，而缺乏家庭照顧、家庭關系不和諧以及沒有社區支持的高血壓患者服藥依從性會大大降低[6]。WHO對服藥依從性的解釋是：患者執行藥物治療方案的程度，即患者尋求醫療后對醫生關于用藥叮囑與自身用藥的一致性，包含服藥的準確度與服藥療程兩個方面[7]。

格林模式（PRECEDE-PROCEED模式）是一種由 Green和Kreuter提出的健康教育促進模式，是促進知識獲得和行為變化的新型健康教育干預模式，包括9個步驟，融合多種行為改變理論，從結果出發，進行社會學、流行病學、行為環境、教育組織、管理政策5個層面的評估診斷，在制訂健康教育計劃之前，需要進行分析診斷，尋找患者存在的健康問題及其原因，進而進行系統評估，同時非常重視行為及信念干預。本研究運用格林模式系統評估、管理社區高血壓患者，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣的方法，選擇2020年2—5月就診于東莞市厚街鎮社區衛生服務中心的196例確診的老年高血壓患者為研究對象。納入標準：（1）年齡 65～79周歲；（2）參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》經醫務人員確診為高血壓；（3）患者知情同意并且能夠正常溝通。排除標準：（1）自述血壓高但是未經醫務人員確診者；（2）之前確診但目前血壓穩定，近一年來未經任何治療的人員；（3）不愿意配合問卷調查及訪談者。剔除標準：（1）因特殊原因主動要求退出者；（2）研究中檢查出嚴重疾病且影響自理能力者。將196例調查對象分為兩組，觀察組98例，男57例，女41例；平均年齡（69.05±5.98）歲；病程≤10年21例，＞10年77例；堅持服用高血壓藥62例，間斷服藥36例；吸煙20例，不吸煙78例。對照組98例，男56例，女42例；平均年齡（68.57±6.14）歲；病程≤10年22例，＞10年76例；堅持服用高血壓藥65例，間斷服藥33例；吸煙19例，不吸煙79例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 發放高血壓宣傳材料，每月1次，共3次。內容涵蓋：高血壓科普知識，飲食建議，運動指導，血壓監測，心理疏導。未領取宣傳材料者，由護士以微信的形式推送健康知識，達到補充教育的目的。電話隨訪每月兩次，共6次，詢問研究對象近期身體、精神狀況，如有疑問給予解答。每個月監測血壓。

1.2.2 觀察組（1）問卷設計及調查。參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》相關內容自行設計問卷進行調查。問卷由4部分組成，第一部分：社會學評估。課題組自行設計患者一般資料調查表，內容包括年齡、性別、婚姻狀況、學歷、職業、經濟收入、醫保、居住地等。第二部分：流行病學評估。主要調查患者的健康行為及健康狀況，包括吸煙、飲酒、體力活動等情況。第三部分：行為環境評估。利用高血壓患者相關知識問卷、Morisky服藥依從性量表、應對方式量表、家庭環境量表、社會支持量表進行行為環境評估，了解社區老年高血壓患者的知識、態度、行為及所處家庭、社會環境現狀。第四部分：患者的促進因素。包括醫院、社區等部門是否進行過高血壓相關知識教育、高血壓患者是否參加過相關培訓以及是否愿意參加等。

（2）干預措施。成立格林小組，并通過騰訊會議的方式對小組成員進行格林模式培訓及考核，使其對格林模式、研究內容及工作職責有深入的了解，保證后期干預有效開展。針對社區老年高血壓患者對高血壓的認識、社會支持、應對現狀，結合新冠肺炎疫情，按照格林模式的傾向性因素、促成性因素、強化性因素設計健康教育方案。培訓大綱由課題組討論后決定，要求形式多樣且通俗易懂，正式開始前還需在組內試講，以保證培訓效果，培訓前以短信、電話的方式提醒患者及其家屬參加。

傾向性因素指社區老年高血壓患者的自我管理相關知識水平及自我管理行為的態度與動機。大部分老年高血壓患者及其家屬對疾病的認識不足，存在血壓控制在正常水平后便不再服藥、憑主觀感覺調整用藥劑量或停藥等誤區。根據問卷調查結果，針對性地對患者進行健康教育，同時，鼓勵患者家屬、主要照顧者等參加健康教育，從而改變患者及其家屬、主要照顧者的信念、態度，使患者獲得社會支持。健康教育內容包括發放健康教育資料；請相關專家以騰訊會議的形式定期進行健康知識講座，每周1次，每次30～40分鐘；播放視頻、圖片；建立微信公眾號，定時推送相關信息；收集患者的自我評價及反饋信息。通過以上措施，加深患者對疾病的了解，提升服藥依從性。

促成性因素指促使老年高血壓患者堅持科學合理服藥行為得以實現的教育、培訓、資源和技術。充分發揮老年高血壓患者家屬及照顧者的作用，促使患者養成準時正確服藥的習慣。建立高血壓患者家庭交流平臺，成員有醫護人員、患者及其家屬。患者和家屬可通過平臺隨時交流血壓控制經驗，緩解心理壓力，醫護人員對于好的經驗要予以肯定和鼓勵；指導患者及其照顧者通過定鬧鐘，手機吃藥提醒App、服藥精靈提醒功能，按時服藥；指導高血壓患者家庭成員正確測量血壓、選擇鹽勺、幫助患者改變不健康的生活方式等；指導患者進行減壓訓練；提供一對一線上指導與咨詢服務；幫助患者聯系社工，提供相關社會支持。

強化性因素是指提高社區老年高血壓患者服藥依從性，維持其健康行為，改變吸煙、飲酒等不健康行為的因素。通過上門隨訪、電話隨訪、微信隨訪，鼓勵患者及其家屬交流、反饋。隨訪內容：老年高血壓患者的生理、心理健康狀況以及心態變化，社交情況；老年高血壓患者服藥及血壓控制情況；通過騰訊會議、微信等方式對患者家屬或照顧者進行健康宣教，使其掌握血壓測量方法，提高其社會支持能力；通過微信群、QQ群為患者及其照顧者講解健康知識，進行相關指導，定期進行電話回訪；了解患者對本團隊服務的滿意度及問題反饋。

2 評價內容及方法

2.1 知識知曉率

采用自行設計的高血壓相關知識問卷評價干預前后兩組患者高血壓相關知識掌握情況。

2.2 社會支持

采用肖水源設計的社會支持評定量表（SSRS），包括3個維度，10個條目，即客觀支持（患者獲得的實際支持）、主觀支持（患者體驗到的情感支持）、支持利用度（患者主動利用社會支持的程度，包括傾訴、求助和參加活動）。量表得分越高，說明社會支持度越高。該量表具有較好的信度和效度，設計基本合理，有效簡便，適用范圍廣。

2.3 服藥依從性

采用Morisky服藥依從性量表評價干預前后兩組患者服藥依從性。Morisky用藥依從性量表的4項內容答案為是和否，是為0分，否為1分，滿分4分。得分越高表示依從性越好。該量表通過評價服藥依從性來評估患者病情控制情況，量表Cronbach’α系數為0.61，靈敏度為 0.81，特異度為 0.44，陽性預測值為0.75，具有較高的信效度。

3 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，干預比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 兩組知識知曉率比較

觀察組高血壓防治知識知曉率由干預前的52.0%提高至干預后的80.6%，與對照組比較具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組高血壓知識知曉率比較（%）

4.2 兩組社會支持比較

干預前觀察組和對照組社會支持評定量表總分為（34.43±7.28）分和（34.80±6.32）分，干預 3個月后分別為（38.85±4.57）分和（35.41±4.18）分，兩組社會支持評定量表總分較干預前均有所提高，但觀察組提高幅度更大，見表2。

表2 干預前后兩組社會支持評定量表得分比較（±s，分）

表2 干預前后兩組社會支持評定量表得分比較（±s，分）

維度 觀察組 對照組干預前 干預3個月 干預前 干預3個月客觀支持主觀支持支持利用度總分8.76±2.65 18.64±3.92 7.03±2.61 34.43±7.28 9.28±1.71 21.20±1.99 8.37±2.15 38.85±4.57 8.82±2.63 18.92±2.65 7.06±2.54 34.80±6.32 9.04±1.67 19.16±3.08 7.21±2.43 35.41±4.18

4.3 兩組服藥依從性比較

觀察組服藥依從性量表得分由（3.81±0.04）分提升到（3.90±0.08）分，與對照組比較有顯著性差異，見表3。

表3 干預前后兩組服藥依從性量表得分比較（±s，分）

表3 干預前后兩組服藥依從性量表得分比較（±s，分）

n組別 干預前3.82±0.06 3.81±0.04 0.683 0.579對照組觀察組98 98 t值P值干預3個月3.84±0.05 3.90±0.08 1.421 0.000

5 討論

5.1 格林模式下的健康教育可提高社區老年高血壓患者對健康生活方式的認同度

多數患者疾病相關知識認知度較低，難以規律用藥，或者在血壓得到控制后擅自調整劑量、停藥[8-9]。本研究采取格林模式針對患者在知識、信念方面存在的問題，以及影響高血壓患者健康的傾向因素，采取發放健康教育資料，邀請專家以騰訊會議的形式定期開設健康知識講座，通過微信平臺定時推送高血壓相關知識，一對一指導等多種形式的健康教育，加深患者對高血壓相關知識的理解。觀察組在組織研究對象聽講座的同時，還邀請其家屬、朋友等參加，了解患者及其家屬的需求，做好心理護理，組建家庭微信群，為研究對象行為轉變營造了良好的家庭和社會氛圍，促使高血壓患者健康信念的維持和健康行為的保持。從表1可以看出，觀察組高血壓防治知識知曉率由干預前的52.0%提高至干預后的80.6%，且明顯高于對照組。表明，格林模式能有效提高社區老年高血壓患者對高血壓及健康生活方式的認識，為提高患者服藥依從性奠定基礎。

5.2 格林模式下的健康教育有利于提高老年高血壓患者社會支持水平

社會支持是指建立在社會網絡結構上的各種社會關系對個體主觀和（或）客觀的影響力[10]。本研究發現，厚街鎮社區老年高血壓患者的社會支持評定量表得分呈中等偏上水平，主觀支持維度得分最高，其次是客觀支持維度，支持利用度維度得分最低。個體行為改變和維持雖屬個人行為，但易受周邊環境和事物的影響，因而社會支持對個體行為改變是相當重要的[11]。由于老年人記憶力減退、日常生活能力下降、社會交往減少，且對智能手機的使用較少，因此信息技術掌握程度也較低[12]。社區老年高血壓患者能否堅持準確用藥，形成并保持健康的生活方式，不僅取決于自身知識掌握情況和態度，還與社會支持水平息息相關。本研究鼓勵患者家屬、照顧者參與健康教育，建立高血壓患者家庭交流平臺，指導照顧者幫助患者提高服藥依從性，如選擇鹽勺、適合的運動方式等，可操作性強，容易掌握，有利于老年高血壓患者獲得社會支持，進而提高服藥依從性，建立并維持健康生活方式。

5.3 格林模式下的健康教育可有效提高高血壓患者服藥依從性

較高的服藥依從性是血壓控制的關鍵[13]。張軍等研究發現，記憶力下降、病程長、聯合用藥、經濟狀況不佳等原因會導致患者間斷用藥或停止用藥[14]。本研究在提高患者認知水平和社會支持水平的基礎上，針對促成性因素，通過實施格林模式下的健康教育，指導患者通過定鬧鐘、使用手機App提醒吃藥，按時服藥。研究結果顯示，觀察組和對照組患者的服藥依從性雖有不同程度的提高，但格林模式下的健康教育能更有效地提高患者服藥依從性。