門診能用醫保報銷了

吳輝

整個國慶假期，鄭州又降溫又降雨，天氣驟變，一不小心感冒發燒的人就多了。有網友驚喜地發現，這時候去社區醫院門診拿藥，所需花費可以用醫保卡報銷一半多。

這是怎么一回事呢？

原來從今年7月1日起，河南已經正式實施職工醫保門診納入統籌報銷。

數據顯示，截至2021年底，河南職工醫保參保人數為1352萬人。這下河南的千萬職工有福利了，醫保卡不僅可以報銷，個人賬戶的錢還可以給家人使用。這一切都是因為醫保門診共濟制度。

門診共濟保障全面啟動

去年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，涉及每個“打工人”的醫保福利。

今年初，河南又印發了一份文件。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，要求各省轄市人民政府統籌安排，科學決策，于2022年6月底前全面啟動實施。

什么是門診共濟？門診共濟，是指職工醫保參保人員的門診費，以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現在通過共濟保障，也就是通過統籌來報銷。

換而言之，醫保門診共濟就是門診的費用，也可以用醫保報銷。

國內大部分城市的情況是，門診費用、藥店買藥的費用都是通過醫保個人賬戶刷卡支付，相當于還是個人承擔。

在今年7月以前，河南的職工醫保卡只能用個人賬戶余額看病或買藥，是不能報銷的。但北京職工醫保卡卻一直可以，而且不僅可以報銷，還可以直接取現。北京是全國唯一 一個能夠將個人醫保賬戶里的資金提取出來的地方。而且取現流程非常便捷，在網上將醫保卡與特定銀行的銀行卡綁定在一起后就可以隨時提現了。

不過，從9月1日開始，北京醫保個人賬戶也無法再取現，參保人不可自由支取，只能用于支付參保職工本人在定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫藥費用。

鄭州在職職工年度最多報銷1800元

根據《鄭州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（試行）》，職工醫保參保人員在醫保定點醫院門診就醫，在職職工一年最多報銷1800元，退休人員一年最多報銷2300元。

在2022 年 7 月 1 日實施當年，在職職工和退休人員最高支付限額減半，即分別為900元、1150元。

根據政策，普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心沒有起付線。

起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付，報銷比例根據醫院級別而定，報銷比例為55%—65%，均為社保內目錄用藥報銷。退休人員的報銷比例高于在職職工10個百分點，為65%—75%。

具體來說，在職職工在省級三級甲等定點醫療機構門診就醫報銷比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫療機構門診就醫報銷比例為 60%，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診就醫報銷比例為 65%。

舉例來說，如果參保人在定點社區醫院門診看病花了500元，均為社保內用藥，按照在職職工報銷65%的比例，可實現報銷325元。

開通親情賬戶，子女可用醫保個人賬戶余額

職工醫保個人賬戶的余額，除了用于支付參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內自付費用，也可開通親情賬戶，這樣參保人員的配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用也可用個人賬戶的錢。

北京市醫療保障局日前發布消息稱，自2022年12月1日起，備案成功的家庭成員可共濟使用參保人員的個人賬戶資金。如何備案？北京醫保參保人員可以通過北京醫保公共服務平臺，辦理個人賬戶家庭成員共濟備案。

如何綁定親情賬戶？鄭州市醫保服務熱線12393的相關工作人員表示，每個人最多可以綁定5個家庭成員，具體操作流程可以下載國家醫保服務平臺APP 或在支付寶平臺進行綁定。

“不過，還有一個問題，就是省醫保不能綁定家里的小孩。”某醫院工作人員解釋說，孩子們的醫保都是居民醫保，屬于市級，省級醫保的不能給市級的用，“省綁省的，市綁市的，省醫保的職工不能綁市醫保的家屬。”

河南省職工醫院負責醫保工作的相關工作人員同樣表示，省醫保和市醫保的系統現在不能交叉使用，“省醫保不能綁定小孩”。

各地陸續普及門診共濟保障

目前各地政策正在陸續出臺中，雖然門診共濟還不是一個全國普及的政策，但大勢所趨，未來普及只是時間問題。

湖南于2022年3月4日印發了《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確規定各市要確保在2022年8月底前出臺實施細則，在2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制。

10月1日起，長沙市實施職工醫保門診共濟保障。在職職工年度報銷額最高為1500元，退休人員年度報銷額最高為2000元。

同日，云南省宣威市也啟動實施職工基本醫療保險門診共濟保障制度。

預計在2022年底，門診共濟制度在全國大范圍地區會實現普及。據不完全統計，截至目前，已有31個省份發文建立健全了當地職工醫保門診共濟保障機制。

因各統籌區經濟社會發展水平不同，門診統籌支付比例、起付標準和最高支付限額存在差異。

大部分地區統籌支付比例從50%起步，如河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、海南、廣東、四川、云南等；支付比例從60%起步的，如江蘇、浙江、湖南、西藏等；支付比例從70%起步的，如北京、上海；支付比例從75%起步的，如福建。