青年人群中使用LARC與COC的避孕效果比較

廣東省珠海市婦幼保健院（519000）廖飛燕 雷萍 戴紅 李雪芹 羅蘭 王清蕊

我國是人工流產大國，每年人工流產高達1300萬次，其中近30%的人工流產對象為青年（≤24歲），3.1%小于20歲，其中未生育者所占比例高達48.7%[1]。近年來，盡管國際上力推LARC，即長效可逆避孕方式，但其落實率仍僅2.4%～3.2%[2]。LARC是指不需要每個月管理，并在停用后很快恢復生育力的避孕方式。目前，各權威機構的指南一致認為LARC應當成為所有婦女以及青年的一線推薦方法，是作為防止青年意外妊娠的最好方法。本課題旨在探討在青年未生育女性中使用LARC與口服避孕藥兩種避孕方法的優劣，為廣大青年女性避孕方法提供更好的選擇。普及LARC的應用，能有效降低意外妊娠率及流產率，更好地保護青年女性的生育能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月～2020年9月因非意愿妊娠要求行早期人工流產終止妊娠的青年（＜25歲），未育且近3年無生育要求的女性為研究對象，定期隨訪，其中選擇短效口服避孕藥、放置宮內節育器術后時間達3個月、6個月、12個月的對象分別為（160/28）、（118/24）、（49/11），均給予流產后關愛（PAC）避孕宣教，無人工流產禁忌證、無使用LARC及短效口服避孕藥的禁忌證。

1.2 研究方法 研究對象在人流術前進行一對一的PAC宣教，幫助其選擇術后個性化的避孕方法。將研究對象分為兩組，上環組于人工流產手術后即時放置宮內節育器（包括曼月樂、吉妮環和其他金屬環），避孕藥組于人工流產手術后即時予服用口服避孕藥（優思悅）。

1.3 觀察指標 根據術后電話回訪及來院復診，了解研究對象采用兩種不同避孕方式后的不良反應發生情況、續用率、再次妊娠率等。

1.4 統計學分析 所有資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組婦女實施避孕措施3個月的不良反應情況比較 2019年7月～2020年9月期間，入組對象中避孕藥組及上環組實施避孕措施滿3個月、6個月人數分別為164/28人、140/24人，實際續用滿3個月、6個月人數為149/28人、76/23人。研究發現實施避孕措施3個月后，上環組婦女下腹痛發生率高于避孕藥組，差異有統計學意義（P＜0.05），但陰道不規則出血、乳房脹痛及胃腸道反應與避孕藥組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且隨著避孕措施實施時間延長，上環組婦女的陰道不規則出血、下腹痛發生率也隨之下降。見附表1、附表2。

附表1 兩組婦女實施避孕措施3個月的不良反應情況比較[n(%)]

附表2 兩組婦女實施避孕措施3～6個月的不良反應情況比較[n(%)]

2.2 兩組婦女實施避孕措施后累計續用情況的比較 2019年7月～2020年9月期間，入組對象中避孕藥組及上環組實施避孕措施滿3個月、6個月、12個月人數分別為164/28人、140/24人、94/12人，實際隨訪人數為160/28人、118/24人、49/11人，上環組婦女在實施避孕措施3個月的續用率與避孕藥組相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；實施避孕措施6個月、12個月后的累計續用率均高于避孕藥組婦女，差異具有統計學意義（P＜0.05），且上環組在隨訪期間無再次妊娠，優于避孕藥組。見附表3。

附表3 術后隨訪和避孕方法的續用情況[n(%)]

3 討論

隨著現代社會的發展，人們的性觀念日益開放，婚前性行為及未婚先孕問題日益增高。人工流產成為了多數未婚女性特別是青年未育女性意外妊娠后的第一選擇，青年女性由于未生育，以后仍有生育需求，人工流產作為有創操作對其生殖健康的威脅很大，她們急需高效、長效、可逆的避孕方式來保護自己的生殖健康。LARC是目前被認為是最有效、最高續用率、最高使用者滿意度的避孕方法，對于降低非意愿妊娠、人工流產及重復流產具有重要意義[3]。美國婦產科國會和兒科學會發表聲明，確認LARC對青少年來說是安全恰當的。WHO第五版《避孕方法選用的醫學標準》指出LARC可以被青少年和未生育過的青年安全使用。2017年美國婦產科醫師學會(ACOG)認為LARC可在年輕未育女性中作為一線避孕方式推廣[4]。國內外多篇文獻提示未生育女性適宜放置宮內節育器[5][6]，人工流產術后立即放置[7][8][9]宮內節育器，放置更容易，成功率更高。但在中國青年女性中LARC的使用情況卻一直不容樂觀。本研究顯示實施避孕措施3個月后上環組婦女下腹痛發生率高于避孕藥組，差異有統計學意義（P＜0.05），但陰道不規則出血、乳房脹痛及胃腸道反應與避孕藥組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），且隨著時間延長，上環組婦女的陰道不規則出血、下腹痛發生率也隨之下降。研究還發現實施避孕措施6個月、12個月后上環組的續用率均優于避孕藥組婦女，差異具有統計學意義（P＜0.05），且上環組隨訪期間無再次妊娠，優于避孕藥組；而且避孕藥組隨服藥時間延長，隨訪率降低。口服避孕藥雖為高效避孕措施，但需每天服用，大部分女性難以堅持每天定時服藥，常在未咨詢醫務人員的情況下自行隨意更換避孕方式，導致再次妊娠率升高。宮內節育器相對簡便高效，無需性伴侶配合，依從性高，避孕效果較好，取出后即可恢復生育能力，應當是最適合青年未婚人群，尤其重復流產青年人群的避孕方式[10]。

綜上所述，未生育人群常常疏于避孕，意外妊娠的風險較大。她們對短效避孕方法的依從性較差，需要那些相對簡單且無需自己操心動手或性伴配合的避孕方法。長效可逆避孕方法（LARC）具備簡便而高效特點，避孕效果與使用者無關，適合未生育人群的需求，臨床實踐已經證明其切實可行且行之有效。但是多數年輕女性，特別是未婚未育女性，由于錯誤的傳統觀念影響，不愿意采取LARC措施，而選擇自認為副作用少的避孕套、體外射精、安全期避孕等非高效的避孕措施。就算經過宣教選擇了高效避孕方法，也常傾向于短效口服避孕藥（COC），很少選擇LARC。而且計劃生育服務提供者在臨床實踐中，對年輕未育女性是否應該首選LARC進行避孕的觀點認知尚不一致，且往往未詳盡解釋宮腔手術操作的體驗感，降低了研究對象對醫務工作者的信任度和滿意度，最終放棄了選擇LARC。

因此，計劃生育服務提供者也應該加強學習，了解更多關于LARC等各種避孕措施的知識，并加大流產后避孕咨詢服務和生殖健康咨詢服務，讓育齡期女性充分了解人工流產的危害，增加LARC及其他避孕知識，提高LARC的術后立即落實率，增加LARC的持續使用率，制定嚴格的隨訪制度，降低高危人工流產、重復流產意外妊娠的發生。本研究中研究對象在人工流產后選擇即時實施LARC的例數偏少，仍需更大樣本量的研究以探討LARC與COC的避孕效果的優劣，但仍希望通過本研究進一步了解在年輕未生育人群中于人流術后立即落實LARC及COC的情況，積累LARC應用于青年女性的臨床資料，期望能為提高LRAC在該人群的應用做一些力所能及的工作。