多重用藥老年住院患者潛在不適宜用藥風險分析

北京北亞骨科醫院（102401）賈立華 徐娟 李云生

我國60歲以上老年人口有1.34億，占總人口數的10%以上。老年人多種慢病共存，如心腦血管病、糖尿病、神經精神疾病等需要同時合并多種藥物，導致用藥不良事件增加[1]。為了解老年住院患者多重用藥的不適宜用藥現狀及潛在用藥風險，針對既往醫院實施醫囑審核與點評結果進行分析，以期發現潛在不適宜用藥問題和藥物不良事件風險。

1 資料與方法

1.1 數據來源 依據醫院信息系統統計排名，回顧性分析2017年～2019年臨床藥師開展醫囑審核與點評的不適宜用藥結果。

1.2 研究方法 采用Excel表記錄所有不適宜用藥患者年齡、性別、不適宜用藥類型和原因分析，其中年齡≥60歲設為研究組，低于60歲設為對照組。

1.3 數據處理 采用SPSS23.0統計學軟件進行分析，計量資料以± s表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料用百分比或率表示，比較采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不適宜用藥的基本信息 點評涉及病例3084例，其中≥60歲老年患者病例2184例，占70.8%。所點評不適宜用藥病例797例，其中≥60歲老年患者病例612例，占76.8%，男/女為291/321，年齡為（76.2±9.4）歲，合理率為72.0%。＜60歲老年患者病例185例，占23.2%，男/女為121/64，年齡為（45.6±11.9）歲，合理率為79.4%。兩組患者用藥合理率差異具有統計學意義。

2.2 常見不適宜用藥類型 點評發現的問題包括適應證不適宜、用法用量不適宜、療程不適宜、溶媒選擇不適宜、聯合用藥不適宜和存在禁忌證，發現問題類型的例數和主要問題描述見附表1。

附表1 常見不適宜用藥類型及問題

2.3 老年患者不適宜用藥比較 為評價老年患者常見用藥問題和存在臨床風險，將不同問題類別分別進行統計，結果和構成比見附表2，采用Χ2檢驗對比兩組差異，結果顯示在相互作用和禁忌證用藥問題上兩組具有顯著差異。

附表2 老年患者不適宜用藥類型比較[n(%)]

3 討論

3.1 老年住院患者不適宜用藥的審核評價方法 最常用標準包括美國老年醫學會發布Beers標準，愛爾蘭Cork大學制訂STOPP/START標準，2017年中國老年人潛在不適當用藥判斷標準，這些標準在篩查潛在過度用藥、錯誤用藥和遺漏藥物方面發揮了重要警示作用，在藥師審核與點評用藥醫囑中作為重要依據。

3.2 我院老年患者常見用藥不良事件評價分析 文獻報道[2]分布較多的中國老年人潛在不適當用藥包括認知功能受損、心動過緩或直立性高血壓等中樞神經系統不良反應、消化道出血及消化道潰瘍等，存在潛在不適當用藥患者住院發生率、藥物不良反應發生率和急診發生率顯著高于不存在潛在不適當用藥患者。中國老年人潛在不適當用藥判斷標準[3]中，氯吡格雷為A級警示藥物，發生血液系統不良反應包括血小板減少、中性粒細胞減少、胃腸道出血、紫癜、鼻出血、眼部出血、血尿和顱內出血；STOPP標準提示伴有出血性疾病者使用氯吡格雷為出血高風險；Beers標準沒有記載。

從我院審核結果看，發生不良事件主要包括出血事件、低血糖事件和白細胞下降事件，相關用藥包括硫酸氯吡格雷、α-硫辛酸和桂哌齊特，與文獻報道相符。100例應用氯吡格雷患者中，有明確出血檢驗結果的為11例，出血事件發生率為11%，略高于CAPRIE研究報道的出血事件9.3%的概率[4]。出血患者除了氯吡格雷外，還存在聯合應用銀杏葉提取物注射液、丹紅注射液、注射用血塞通等存在出血風險的中藥制劑[5]。3例老年患者應用α-硫辛酸后出現低血糖事件，由于α-硫辛酸可加強胰島素和口服降糖藥的降糖效果，使出現低血糖癥的風險增加；2例老年患者應用馬來酸桂哌齊特注射液出現白細胞減少，雖然未能在Beers、STOPP和中國老年人潛在不適當用藥判斷標準中出現，但其潛在風險不容忽視。

3.3 老年患者相互作用和禁忌證用藥分析 老年患者存在相互作用和用藥禁忌的比例分別為8.5%和10.9%，與非老年患者存在顯著差別（8.5% VS 3.24%和10.9% VS 5.4%）。莫西沙星與Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮合用可增加QT間期延長風險，而Beers標準明確指出胺碘酮可有效維持竇性心律，但較其他抗心律失常藥物毒性大；由于胺碘酮可導致嚴重QT間期延長和尖端扭轉性心律失常，中國老年人潛在不適當用藥判斷標準也將其列為高危藥品。美洛昔康和依托考昔合用會增加胃腸道不良反應，如消化道潰瘍、胃腸道出血和穿孔。正在接受呋塞米治療患者，合用依托考昔和厄貝沙坦后，血肌酐值較前升高。非甾體抗炎藥與銀杏葉有協同抗血小板作用，聯合使用應建議監測出血風險。

禁忌證用藥的出現多源于對患者病生理指標變化的忽視。例如老年患者應用馬來酸桂哌齊特出現劑量偏大、配制藥物濃度過高的問題，而當患者出現白細胞減少時，容易忽略馬來酸桂哌齊特所引發藥源性白細胞下降，不能及時停藥；腸內營養乳TPF-T藥品說明書記載，嚴重肝、腎功能不全禁忌使用，審核發現部分腎小球濾過率低于30ml·min-1老年患者使用了腸內營養乳TPF-T。1例高齡應用莫西沙星患者，生化檢查發現氨基轉移酶ALT、AST水平高于5 ULN，且Child-Pugh分級為C級，為莫西沙星使用禁忌證。

3.4 其他老年患者用藥風險分析 高齡患者使用說明書限定最大劑量，療程偏長也是產生用藥風險的重要原因。奧拉西坦日劑量高于4.0g時，容易出現精神興奮和睡眠紊亂。依達拉奉說明書警告，80歲以上患者慎用，追溯該藥的原始研究文獻[6][7][8]，均為日劑量60mg，研究人群沒有高齡患者。說明書強調，老年患者考慮耐受性差，不建議用至最大劑量，9例高齡患者應用注射用鹿瓜多肽出現肝酶指標異常，其中6例為老年患者。2例老年患者用注射用血栓通療程超出說明書建議15天療程，出現用藥后大便潛血陽性。