早期乳腺癌患者行保乳術和改良根治術的療效分析

黃勝超 陳韋彰 張遠起 梁忠锃 顏澤銘 羅康維 黃寶怡 李建文 邱璞

經統計全球每年大約有100 萬人被確診為乳腺癌,是女性常見的惡性腫瘤之一［1］。我國乳腺癌的發病率也在逐年升高,其增長速度是全球乳腺癌發病率增長速度的2 倍多［2］。根據調查顯示［3］,2014 我國全年女性乳腺癌新增約27.89 萬例,約占女性惡性腫瘤的16.51%；另有研究顯示［4］,2013 年我國女性乳腺癌死亡病例約 6.5 萬例,嚴重影響女性生命健康。手術切除癌灶仍然是治療早期乳腺癌的主要方式,但大多基層乳腺中心多以改良根治術為主要的手術方式［5,6］,其給患者帶來的并發癥及乳房的缺失,對女性身心健康造成很大的困擾。保乳術［7］在根治癌灶的基礎上又兼顧了乳房外形的完整性,有助于改善患者生活質量。目前,經統計美國、日本和香港地區的乳腺癌保乳術的比例分別達到 70%、40%和 30%［8］。而在我國因患者傳統觀念束縛及部分醫生對保乳認識不足等原因,導致保乳術僅在少數發達地區開展。大多數三甲醫院開展保乳術的比例不到20%,只有為數不多三甲醫院保乳術的比例能夠達到50%［9］,整體處于較低水平。本研究為回顧性分析2015 年1 月～ 2016 年6 月在本科行保乳術和改良根治術的早期乳腺癌患者100 例,探討乳腺癌保乳術的安全性和有效性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～ 2016 年 6 月在本院乳腺外科治療的100 例早期乳腺癌患者,根據手術方式不同分為保乳術組和改良根治術組,每組50 例。保乳術組患者平均年齡(45.29±6.47)歲,平均腫瘤直徑(2.25±0.64)cm。改良根治術組患者平均年齡(43.47± 5.83)歲,平均腫瘤直徑(2.41±0.53)cm。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 保乳術組患者的納入標準：①年齡＞18 歲；②腫瘤最大徑≤3 cm,乳房滿足一定的體積量；③術前臨床診斷為早期乳腺癌患者。改良根治術組患者的納入標準：符合行保乳術指征但拒絕行保乳術的患者。排除標準：①腋窩淋巴結轉移數量＞3 個；②伴有乳腺癌遠處轉移者；③不能完成其他輔助治療,或者臨床病史及資料缺失者；④施行保乳術但只進行前哨淋巴結活檢而未進行腋窩淋巴結清掃的患者。

1.3 手術方法 改良根治術組患者行改良根治術治療。切開皮膚,用電刀在較少血管走行的淺筋膜淺層分離皮瓣,注意避免熱力損傷供應皮瓣的血管網,沿著術前設計的范圍游離(鎖骨下方為上界,腹直肌前鞘上緣為下界,胸骨旁作為內界,背闊肌前緣作為外界),最后順沿胸大肌肌纖維走行方向分離與胸大肌筋膜層相連的乳腺組織。轉而進入腋窩區清掃,緊貼胸廓外緣解剖,充分展露出腋靜脈與舌狀脂肪,用深部拉鉤將胸大肌、胸小肌拉開,助手抬起患肢(術前消毒并用治療巾包扎),清掃三水平、二水平的淋巴結后,再清掃一水平淋巴結,此時便可顯露較粗大的肋間臂神經,并將其保護。將腋窩組織向外牽引,尋找并保留胸長神經,超聲刀切除內三角淋巴結,解剖出胸上靜脈,并將其凝閉結扎；進一步游離保護前臂內側皮神經和胸背神經；再順沿同一方向尋找肩胛下血管一并保留；最后游離切除位于外三角區淋巴結,將腋窩淋巴結連同乳腺標本完整取出。助手用拉鉤將胸大肌向上拉起,用超聲刀切除胸肌間淋巴結后,可見位于胸大、小肌之間的胸肩峰血管胸肌支、胸外側血管胸肌支及胸前神經,并予保護。助手拉鉤拉開腋窩,檢查淋巴結是否清掃干凈。無誤后,止血沖洗,在腋窩和胸壁處留置負壓管引流,逐層縫合切口。

保乳術組患者行保乳術治療。以腫物為中心作一橫梭形切口,沿標記線切開皮膚分離皮瓣：用數把直鉗提起皮瓣邊緣,紗布加壓對抗牽引乳腺,在皮膚與淺筋膜之間用電刀依次向上、下、內、外側分離皮瓣,并電凝(乳腺側)或結扎(皮瓣側)較大的血管。電刀垂直切開乳腺組織,深達胸大肌筋膜。完整切除乳腺腫物術后殘腔及其周圍包繞的厚約2 cm 的正常乳腺組織,切緣標記內、外、上、下、基底各部和乳頭方向之后送術中快速冰凍病理檢查,若切緣陽性者繼續擴大切除,直至切緣陰性。在腋窩區作一弧形切口行淋巴結清掃,緊貼胸廓外緣解剖,充分展露出腋靜脈與舌狀脂肪,再用深部拉鉤將胸大肌、胸小肌拉開,助手抬起患肢(術前消毒并用治療巾包扎),清掃三水平、二水平的淋巴結后,再清掃一水平淋巴結。將腋窩組織向外牽引,尋找并保留胸長神經,超聲刀切除內三角淋巴結,解剖出胸上靜脈,并將其凝閉結扎；進一步游離保護前臂內側皮神經和胸背神經；再順沿同一方向尋找肩胛下血管一并保留；最后游離切除位于外三角區淋巴結,完整切除腋窩淋巴結組織并取出。清理和包扎：沖洗創面后徹底止血,在腋窩及乳房內各放置帶側孔的橡膠引流管,逐層縫合切口。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組手術相關指標、術后患側胸部美觀度、并發癥發生情況及術后局部復發率、遠處轉移率、生存率。以“國家十五課題組”中有關術后胸部美觀度評價標準作為參考標準,計算術后患側胸部美觀度。并發癥包括皮瓣感染、壞死,皮下、腋窩積液,患肢淋巴水腫,皮下出血。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 保乳術組患者手術時間、住院時間、引流時長均短于改良根治術組,術中出血量、引流量均少于改良根治術組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較()

表1 兩組手術相關指標比較()

注：與改良根治術組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術后患側胸部美觀度比較 保乳術組患者的術后患側胸部美觀度為90%(45/50)；改良根治術組為全乳房切除,無美容效果,術后患側胸部美觀度為0。保乳術組患者的術后患側胸部美觀度高于改良根治術組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見圖1～5。

圖1 乳腺癌改良根治術

圖2 改良根治術后

圖3 左乳腺癌保乳術后3 年

圖4 左乳腺癌行腫瘤整形保乳+腋清

圖5 左乳腺癌行腫瘤整形保乳+腋清

2.3 兩組并發癥發生情況比較 保乳術組發生0 例皮瓣感染、壞死,3 例皮下、腋窩積液,0 例患肢淋巴水腫,0 例皮下出血,并發癥發生率為6%。改良根治術組發生1 例皮瓣感染、壞死,4 例皮下、腋窩積液,1 例患肢淋巴水腫,0 例皮下出血,并發癥發生率為12%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 兩組術后局部復發率、遠處轉移率及生存率比 較 截止至隨訪結束時,改良根治術組患者無局部復發,保乳術組患者中1 例于術后出現局部復發。改良根治術組有2 例患者出現遠處轉移,1 例于術后出現肝轉移,1 例于術后出現鎖骨上淋巴結轉移。保乳術組有1 例患者出現遠處轉移,為術后出現的頸淋巴結轉移。兩組患者術后均未出現死亡病例。兩組術后局部復發率、遠處轉移率和生存率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術后局部復發率、轉移率及遠處生存率比較［n(%)］

3 討論

保乳術在手術時間、住院時間、術中出血量、術后并發癥等方面均優于改良根治術,術后患側乳房美觀度明顯優于改良根治術,然而不是每例乳腺癌患者都適用保乳術,需要嚴格掌握適應證和禁忌證才能真正讓患者從保乳術中獲益。保乳術治療的絕對禁忌證［10］：①多發病灶或乳腺磁共振(MRI)、鉬靶片顯示多發鈣化灶；②患側乳腺有放療史；③手術過程中切緣病理達不到陰性；④妊娠患者；⑤早期乳腺癌患者同時患有免疫性疾病,不能進行保乳術。在中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015 版)指出［11］,病理分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者以及部分臨床Ⅲ期乳腺癌患者經新輔助化療、新輔助內分泌治療后能達到降期,亦可行保乳治療；對于妊娠期有放療病史患者、影像學為多中心病灶、術中切緣達不到陰性者、炎性乳腺癌患者則不推薦進行保乳術。對于保乳術的選擇條件國內外專家尚未達成共識,仍待繼續摸索。

保乳術中腫瘤和切緣的安全距離是決定保乳術局部復發的關鍵因素,目前對于切緣距離仍存在爭議［12］。早在1990 年,Veronesi 等［13］針對保乳術切緣作了一項研究,比較了腫瘤距切緣為1 cm 和腫瘤距切緣≥2 cm 兩組患者的預后情況,結果得出,在均接受術后放療的前提下,兩組患者的遠處轉移和總生存情況沒有差異,但腫瘤距切緣1 cm 患者的腫瘤局部復發率高于腫瘤距切緣≥2 cm 組的患者。2014 年美國外科腫瘤學會(SSO)及美國放療腫瘤學會(ASTRO)發布的《Ⅰ、Ⅱ期 浸潤性乳腺癌保乳術切緣問題指南》指出［14］切緣陰性指腫塊切緣病理提示無癌細胞殘留,指南同時規定為在綜合性治療和多學科合作下,手術中腫瘤切緣達到陰性可以作為行保乳術的手術指征,這樣能降低腫瘤復發率。臨床中過度追求大范圍切除腫瘤周邊組織的則不予推薦。經此后,在早期乳腺癌保乳術中保證切緣的安全問題達到了相對明確的共識。目前多數指南和共識已認可這一安全切緣范圍。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015 版)中指出［15］,保乳術中癌腫切除范圍應包括癌腫在內及其周圍一定范圍的組織(如 1～2 cm)以及癌腫所在位置的深部胸大肌 筋膜。

據有關研究表明［16］,保乳術治療早期乳腺癌時,不行全乳切除,行病灶及部分周圍組織切除,不需大范圍游離胸部皮瓣,可減少對乳腺組織及皮瓣的創傷,術中造成的創面范圍比改良根治術的小,能夠縮短乳腺癌手術時間,減少術后并發癥,具有較高的安全性。隨著女性對自身形體美的重視,改良根治術已不能滿足乳腺癌患者的要求,乳腺癌患者不單要求根治原發性病灶,而且希望術后能保留住乳房,維持術后乳房的美觀度,改善術后的生活質量。隨著社會對于保乳術知識的普及以及乳腺外科醫生保乳技巧的提高,保乳術更易被患者接受,成為早期乳腺癌的治療趨勢［17,18］。本研究回顧性分析研究中,保乳術組患者手術時間、住院時間、引流時長均短于改良根治術組,術中出血量、引流量均少于改良根治術組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。保乳術組患者的術后患側胸部美觀度90% (45/50)高于改良根治術組的0,差異具有統計學意義(P＜0.05)。證實上述觀點。本研究中,兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組術后局部復發率、遠處轉移率和生存率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。這與嚴格把關好保乳術的適應證和禁忌證很有關系。本研究病例中,所有保乳患者的切緣均距離癌腫2 cm 左右。

綜上所述,保乳術不僅保留了患者乳房,且改善了術后生活質量,是治療早期乳腺癌較好的途徑。