子宮平滑肌瘤的MRI表現及其病理特征

吳曉楓

MRI 具有成像清晰、視野開闊、多方位、無創等優點,是目前最好的影像學檢查方式。子宮平滑肌瘤是婦科常見良性腫瘤,育齡期發病率達25%,較易與子宮腺肌癥、子宮內膜間質肉瘤等混淆［1］。本研究選取51 例疑似子宮平滑肌瘤患者進行MRI 診斷,分析子宮平滑肌瘤的MRI 表現及病理特征,以提高對該腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月19日～2020年11月27日期間本院收治的51 例MRI 診斷為子宮平滑肌瘤患者,年齡17～64 歲,平均年齡(48.92±10.09)歲。經病理證實,48 例為子宮平滑肌瘤,1 例為卵巢交界性囊腺瘤,1 例為子宮腺肌瘤性息肉,1 例為子宮腺瘤樣瘤,共62 個腫瘤病灶。所有患者均接受MRI 平掃及增強檢查。本研究獲得患者、家屬及倫理委員會的支持。

1.2 方法 所有患者接受MRI 平掃及增強檢查,宮內均無節育環,呼吸偽影較大者,行呼吸補償技術；檢查儀器為通用電氣公司(GE)的1.5 T 超導型MRI 系統 Signa Hdi,采取相控陣體表線圈,患者行仰臥位,掃描序列為T1WI、T2WI、T1WI 增強掃描。其中FSE T1WI 冠狀位、軸位：重復時間(TR)530 ms,回波時間(TE)10 ms,層間隔1 mm,層厚4 mm,矩陣 256×205,掃描視野FOV 300 mm×300 mm；FSE T2WI 軸位、矢狀位：TR 3800 ms,TE 80 ms,層間隔1 mm,層厚4 mm,矩陣256×205,掃描視野FOV 300 mm×300 mm；T1WI增強掃描冠狀位,T1WI 壓脂增強掃描軸位、矢狀位,采用LAVA 動態增強掃描：TR 4.5 ms,TE 2.1 ms,對比劑釓特酸葡胺注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20153167),0.2 ml/kg,注射速度2.5 ml/s,層間隔1 mm,層厚4 mm,矩陣 256×205。

1.3 圖像與診斷分析 由兩名以上高年資的影像科醫師單獨對MRI 圖像進行分析,如存在不同意見時協商后確定。①腫瘤生長情況：分析腫瘤的邊界(是否清楚)、形態(分圓形、橢圓形及不規則形三種,腫瘤的位置(黏膜下、肌壁間、漿膜下、闊韌帶)。②MRI 表現：包括平掃及增強表現。腫瘤平掃信號與相鄰正常肌肉相比分為低信號或等信號或高信號三級。增強掃描后腫瘤信號與鄰近正常肌肉相近為輕度強化,高于肌肉但低于血管為中度強化,與血管相近為高度強化。③計算MRI 診斷子宮肌瘤的準確率,和對不同類型子宮肌瘤的診斷價值。

1.4 病理組織學檢查 62 個腫瘤均行手術切除,制備病理切片后行蘇木精-伊紅(HE)染色,然后在光學顯微鏡下觀察。

2 結果

2.1 MRI 上子宮平滑肌瘤的生長特點 腫瘤最大徑線1.5～19.4 cm,平均徑線7.5 cm,其中＜3 cm 腫瘤13 個,3～7 cm 之間腫瘤28 個,＞7 cm 腫瘤21 個；100%(62/62) 腫瘤邊界清楚；80.65%(50/62)呈圓形或橢圓形,19.35% (12/62)呈不規則形；59.68%(37/62)腫瘤位于子宮肌壁間,16.13%(10/62)位于子宮黏膜下,19.35%(12/62)位于漿膜下,4.84(3/62)位于闊韌帶；50%(31/62)顯示假包膜；32.26%(20/62)為未變性肌瘤,59.68%(37/62)為變性肌瘤,8.06%(5/62)為富于細胞性肌瘤。見表1。

表1 62 個子宮平滑肌瘤腫瘤病灶的生長特點(個)

2.2 子宮平滑肌瘤腫瘤病灶的MRI 表現 T1WI 圖像上50 個腫瘤病灶呈等信號,12 個病灶呈低信號。50 個病灶信號均勻,12 個病灶輕度不均勻。T2WI 圖像上47 個病灶呈低信號,10 個呈等信號,5 個呈高信號,45 個信號不均勻,17 個信號均勻。62 個腫瘤病灶進行了增強掃描,43 個中度強化,3 個呈高度強化,16 個 輕度強化,26 個均勻強化,36 個不均勻強化。31 個病灶出現包膜輕度強化。見表2。

表2 62 個子宮平滑肌瘤腫瘤病灶的MRI 表現(個)

2.3 子宮平滑肌瘤病理學改變 腫瘤與正常組織分界清晰,有完整包膜,切面組織呈編織狀或旋渦狀；由平滑肌細胞構成,有不同的排列,部分呈柵欄樣或漩渦樣改變。鏡下觀察腫瘤細胞呈圓形或橢圓形,無核分裂,包漿紅染,與正常平滑肌細胞類似。腫瘤內可合并透明樣變性、黏液樣變性、囊變、鈣化、壞死等。

2.4 MRI 診斷子宮平滑肌瘤準確率 51 例患者中,3 例誤診,分別為1 例交界性漿液性囊腺瘤,1 例腺瘤樣息肉,1 例腺瘤樣瘤；MRI 檢查子宮肌瘤診斷準確率為94.12%(48/51)。

3 討論

子宮平滑肌瘤也稱子宮肌瘤,組織學為良性腫瘤,極少發生惡變,2014 年世界衛生組織(WHO)子宮體腫瘤分類標準將子宮平滑肌瘤歸類為來源于間葉性腫瘤,主要是由子宮平滑肌細胞增生而成,并伴有少量纖維結締組織,有完整包膜［2］。變性肌瘤是瘤體內存在透明樣變性、黏液樣變性、囊變、鈣化、壞死等；富于細胞性肌瘤特點是瘤體內排列致密并豐富的平滑肌細胞,個別細胞有異型性［3］。

腫瘤在MRI 上多表現為邊界清楚,呈圓形或橢圓形,多與身體長軸平行,按生長部位可分為肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤,最常見的是肌壁間肌瘤［1］；肌壁間肌瘤多局限于宮體,黏膜下肌瘤易向宮腔內生長,漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤則盆腔間隙生長,對周圍器官造成推壓、移位。此外,隨著腫瘤增大,瘤內變性幾率越大,本研究顯示徑線＞7 cm 的腫瘤,100%瘤內發生變性,這與腫瘤體積較大,瘤內組織缺乏血供,導致變性發生。杜光舟等［4］報道32 例 巨大子宮肌瘤,32 例均發生變性,結果表明腫瘤越大,越容易發生變性。子宮平滑肌瘤血供豐富,主要來源于子宮動脈［5］。腫瘤與子宮之間出現血管流空影稱為橋接血管,主要發生在漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤,本組研究3 例闊韌帶肌瘤均出現橋接血管,這一征像有助于子宮平滑肌瘤與卵巢癌、胃腸道腫瘤鑒別。

子宮平滑肌瘤MRI 表現較為復雜、多變,病理類型不同MRI 表現有差別：①未變性肌瘤：T1WI 均勻等信號,T2WI 呈低信號,其內信號均勻；T2WI 上信號較低,與瘤內含較多膠原纖維束以及細胞外間隙含水量減少有關,增強掃描病灶均勻中度強化,與正常子宮類似；②變性腫瘤：T1WI 呈等或低信號,T2WI 呈不均勻低、等或高信號,增強掃描呈不均勻中度強化；透明樣變性在T2WI 亦呈低信號,病理上透明樣變性是膠原纖維束膨脹并相互融合,與未變性組織無法區分；黏液樣變性因變性組織含水量增高,T2WI 上表現為瘤體呈斑片狀、不規則狀稍高信號,部分邊界不清；囊性變主要是瘤體內液化壞死而來,表現為T1WI 呈低信號,T2WI 呈高信號,與水的信號類似；脂肪樣變性因含脂肪,表現最為典型,T1WI 及T2WI 上均呈高信號；鈣化變性MRI 表現為各序列上均呈低信號。增強后變性肌瘤變性部分強化程度減低,囊變區無強化,與腫瘤變性血供減少有關。③富于細胞性肌瘤：T1WI 呈等或低信號,T2WI 呈均勻或不均勻高信號,增強掃描呈均勻或不均勻強化；T2WI 上信號增高,與組織內含豐富平滑肌細胞、膠原纖維少及間質含水量較多有關［6,7］。

子宮平滑肌瘤MRI 表現在T1WI 上可呈低、等信號,以等信號為主；在T2WI 或壓脂上呈均勻或不均勻低、等或高信號,＜3 cm 腫瘤病灶以均勻低信號為主,＞10 cm 腫瘤病灶以不均勻低信號或高信號為主。腫瘤增強后均勻或不均勻輕度、中度強化,＜3 cm 腫瘤病灶呈均勻中度強化為主,類似正常肌層；＞10 cm 腫瘤病灶以不均勻輕度強化為主。腫瘤的MRI 表現復雜可能與瘤內平滑肌細胞增生、膠原纖維束、變性的種類、程度以及范圍有關。腫瘤內膠原纖維束或透明樣變性越多,T2WI 或壓脂序列上腫瘤就以低信號為主,反之腫瘤細胞豐富、膠原纖維束越少、細胞外間隙水分增多以及黏液樣變性越多,腫瘤信號增高。本研究有17 個 主要在＞7 cm 瘤內發現有T2WI 上旋渦狀或肌束狀征像,增強掃描中度強化,顯示更清楚,此征像主要由于腫瘤主要由平滑肌構成,而局部出現類似肌肉的形態,這一征像有一定的特征性,有助于子宮平滑肌瘤與腺肌瘤、肉瘤鑒別。在肌壁間平滑肌瘤中共出現31 例假包膜征像,出現率為83.78%,主要表現為增強掃描瘤體邊緣出現線狀輕度強化,病理上主要由腫瘤包膜與周圍肌層結締組織纖維束構成,這一征像有助于與子宮腺瘤樣瘤鑒別［7］。

在臨床上子宮平滑肌瘤需與以下腫瘤鑒別,①子宮腺肌瘤性息肉,與子宮黏膜下肌瘤表現類似,主要鑒別在于腺瘤樣息肉在T1WI 上可見多發小結節狀高信號,平滑肌瘤無此表現［8］。②子宮內膜間質肉瘤,該腫瘤亦表現為宮腔內腫瘤,較難與子宮黏膜下肌瘤鑒別,但子宮內膜間質肉瘤在增強后高度均勻強化,高于正常子宮肌層,可與之鑒別［9］。③局限性腺肌癥,該病邊界不清,其內在T1WI 上可見散在斑片狀或類圓形高信號,可鑒別［10］。④子宮腺瘤樣瘤,本組研究就有1 例誤診為平滑肌瘤,鑒別點在于該腫瘤無假包膜。⑤卵巢癌,主要與實性成分為主的卵巢癌鑒別,一般卵巢癌都有局部邊界不清,如有種植轉移,鑒別更容易。⑥發生在闊韌帶的平滑肌瘤,還需要與纖維卵泡膜細胞瘤及胃腸道間質瘤鑒別,一般來說,纖維卵泡膜細胞瘤T2WI 上呈混雜信號,而胃腸道腫瘤無橋接血管征像［11-13］。

綜上所述,子宮平滑肌瘤在MR 上表現復雜,主要呈現與肌肉類似的良性腫瘤MRI 改變,如邊界清楚,腫瘤在T2WI 上均勻或不均勻低信號,肌壁間肌瘤有假包膜,漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤有橋接血管,＞7 cm 瘤內可出現肌束樣改變,這些具有一定的特征性,可提高子宮平滑肌瘤的正確診斷。