我國生殖檢驗現狀的初步調查*

伍細言，黃玲，彭新華，陸金春（.湖南省婦幼保健院生殖醫學中心，長沙40008；.湖南省郴州市第一人民醫院生殖醫學中心，湖南郴州4000；.東南大學附屬中大醫院生殖醫學中心，南京007）

生殖醫學是現代醫學中研究人類生殖健康的重要學科分支，關系到每一個家庭的幸福。從第一代試管嬰兒（1978年全球首例試管嬰兒在英國誕生），到第二代試管嬰兒，即卵細胞質內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI），再到第三代試管嬰兒，即胚胎植入前遺傳學檢測（preimplantation genetic testing，PGT），生殖醫學經歷了飛速發展。截至2020年6月30日，全國經批準開展人類輔助生殖技術的醫療機構達523家［1］。生殖醫學的發展離不開生殖相關檢驗技術的支持。檢驗（examination）是以確定一個特性的值或特征為目的的一組操作［2］。生殖檢驗作為生殖醫學與檢驗醫學的交叉學科，為不孕不育患者的診斷和治療提供了重要依據。本研究利用中國性學會生殖檢驗分會成立的機會，對開展生殖檢驗工作的實驗室進行了初步調查。

1 資料與方法

1.1 調查表的設計 根據對我國生殖檢驗現狀的了解，參考《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）［3］、《生殖醫學實驗室診斷》［4］，結合筆者自身經歷，通過問卷星的形式，設計了“2020年全國生殖檢驗現狀調查問卷”。該問卷包括6大方面140個問題，內容涉及實驗室一般信息、精液常規分析與精子形態學分析的方法及質控、精液特殊檢查及其他檢驗項目的方法及質控、實驗室管理培訓與科研等多個維度。

1.2 調查問卷的發放與填寫 調查問卷通過生殖檢驗分會微信群，以問卷星二維碼的形式發放。在填表說明中強調認真填寫該問卷的重要性，要求所填寫內容真實可靠，并建議被調查對象先瀏覽全部問卷，收集好所需要的數據后再一次性填寫。截至統計分析時共收到75份調查表。

1.3 調查表的分析 對回收的調查表利用問卷星自帶的統計功能對選擇項進行分析；對數值型內容統計百分率并分組統計描述；對文本類內容進行分類描述。

2 結果

2.1 接受調查的實驗室的一般信息 接受調查的實驗室來自全國28個省、自治區和直轄市，共75家，具有一定的代表性。其所在醫院按等級分：三級醫院占86.67%（65/75）、二級醫院占4%（3/75）、一級醫院占4%（3/75）、其他包括計劃生育科學技術研究院、健康服務中心等占5.33%（4/75）。按醫院性質分：公立醫院占94.67%（71/75）、私立醫院占5.33%（4/75）。按醫院類型分：綜合性醫院占57.33%（43/75）、婦幼保健院占33.33%（25/75）、生殖專科醫院占5.33%（4/75）、其他占4%（3/75）。對問卷填寫者進行分析，其中正高占10.67%（8/75），副高占41.33%（31/75），中級占42.67%（32/75），初級占5.33%（4/75）；博士占14.67%（11/75），碩士占50.67%（38/75），本科占34.67%（26/75）；男性占65.33%（49/75），女性占34.67%（26/75）；31～40歲占50.67%（38/75），41～50歲占41.33%（31/75），51～60歲占8%（6/75）。

2.2 精液常規分析和精子形態學分析 在被調查的75家實驗室中，精液收集及常規分析方法統計結果見表1；精子形態學評估方法統計結果見表2；精液常規分析和形態學分析室內質控情況見表3；精液常規分析和形態學分析室間質控情況見表4。

表1 精液收集及常規分析方法統計結果

表2 精子形態學評估方法統計結果

表3 精液常規分析和形態學分析室內質控情況

表4 精液常規分析和形態學分析室間質評情況

2.3 精液特殊檢查及其他檢驗項目 在被調查的75家實驗室中，精液特殊檢查項目統計分析結果見表5；其他獨立開展的檢驗項目及質控情況見表6。

表5 精液特殊檢查項目統計分析結果

續表5

3 討論

本次調查基于中國性學會生殖檢驗分會成立，調查問卷由全國28個省推薦的生殖檢驗專業委員會委員所填寫。所調查對象具有高學歷、高職稱、高年資等特點，具有一定的代表性和權威性。因此，該調查結果可信，能基本反映目前我國生殖檢驗實驗室的真實狀況，可為生殖檢驗的發展決策提供依據。

調查結果顯示，精液分析的方法和報告方式與《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）推薦的方法尚有許多不一致。例如，關于禁欲時間，9.33%（7/75）的實驗室嚴格要求禁欲3～5 d。當手淫法取精困難時，40%（30/75）的實驗室建議體外射精方式獲取精液，而該手冊并不推薦體外射精，因為含有大量精子的精液初始部分可能遺失，且陰道內的酸性環境會對精子活力造成不利影響［3］。對于精子計數板的選擇，使用Makler計數板（10μL）、一次性計數板10μL和20μL的實驗室比例分別是50.67%、25.33%、10.67%。絕大多數實驗室選擇10μL Makler計數板，而《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）推薦20μL精子計數板計數精子活力的原因是涂片深度小于20μL會限制精子的旋轉運動［3］。但也有研究顯示，隨著精子計數池深度的增加，前向運動精子比例逐漸降低，精子在顯微鏡下不同聚焦平面可呈現精子虛影［5］，并且計數的精子數也會加倍，從而導致精液需要稀釋，增加計數誤差和計數難度；提示精子計數板深度仍需統一。約92%（69/75）的實驗室采用CASA法進行精液常規檢測，而《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）推薦使用改良Neubauer血細胞計數板計數稀釋后的精子［3］，該方法步驟繁瑣，目前生殖實驗室采用較少。采用相差顯微鏡的CASA分析精子濃度和活力的優點是：樣本無需稀釋、檢測方便、速度快、重復性好、參數多［6］，更適合我國人口多、檢測量大的國情，缺點是不同廠家的CASA檢測數據差異大，沒有統一標準，因而非常有必要制定相關的中國標準、指南或專家共識。

表6 其他獨立開展的檢驗項目及質控情況

對于精子形態檢查染色方法，以Diff-Quik染色法和改良巴氏染色法為主，分別占54.67%（41/75）和37.33%（28/75），Diff-Quik法和改良巴氏法均為《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）所推薦［3］。王彥芳等［7］比較Diff-Quik染色法與改良巴氏染色法對精子形態的染色效果，結果表明2種方法對正常形態精子百分率的評估具有一致性。與92%（69/75）的實驗室采用CASA檢測精液常規不同，對于精子形態判斷方法，80%（60/75）的實驗室采用顯微鏡人工閱片的方法進行，18.67%（14/75）通過CASA采集圖片初步分析+人工復核的方法進行，只有1.33%（1/75）完全依賴CASA全自動分析。各實驗室人員接受過精子形態學判斷標準培訓比例為93.33%（70/75），并且經常對精子形態判斷標準進行探討并趨于統一的比例為89.33%（67/75），這與CASA通過固定的精子形態學參數進行精子形態識別的準確率尚未達到臨床要求有關。目前為了保證結果的準確性，只能通過嚴格培訓，并就標準精子形態的判斷進行探討才能使其趨于統一。

精液白細胞檢測方法以過氧化物酶染色后計數為主，占比54.67%（41/75），然而還有24%（18/75）的實驗室通過直接涂片觀察，該方法并不能分辨是精液中的白細胞還是生精細胞，需要進行方法學的改進；能進行精液脫落細胞（生精細胞）檢查的實驗室的比例是12%（9/75），與10年前陸金春等［8］的調查結果13.9%（15/108）接近，所用的染色方法同樣很不統一，包括Diff-Quik染色、HE染色、瑞-吉染色、改良巴氏染色等。

開展精液常規和精子形態學檢測室內質控的實驗室為72%（54/75），而參加室間質評的實驗室只有38.67%（29/75）。目前我國一些學者在探索精液分析室間質評的方法和模式，盧文紅等［9］對來自全國23個實驗室的技術人員進行理論與實際操作培訓后，使用冷凍的混合精液、伊紅-苯胺黑染色并封片的玻片、未經染色固定的形態學涂片，分別進行了精子濃度、精子存活率和精子形態學的室間質評。馬明等［10］用液氮凍存精液的方法自制室內質控品，來監測CASA檢測精子濃度及精子運動參數，并認為該法可行。周芳等［11］通過制作好的精子形態學玻片進行四省一市的室間質評，顯示2個質控品的CV均在15%以上。盛慧強等［12］通過精子圖像進行精子形態學的質量控制。由于精子是活細胞，對質控樣本的保存及運輸要求較高，目前常以自制的凍存精液和乳膠微球來做精子濃度質控，但精液來源有限，且反復凍融后精子易破壞和產生凝集，而乳膠微球與精子形態差異較大；精子形態學分析具有一定主觀性，缺乏客觀、統一的評判標準，一些質控方法并不能控制整個檢測過程。

在本次調查中，絕大部分實驗室對生殖檢驗專業的發展提出了很好的建議，包括：建議學會每年組織一次學術交流活動或一次培訓活動、合作開展生殖檢驗實驗室相關科研、組織實驗室人員到先進的生殖檢驗實驗室參觀學習等。生殖檢驗作為生殖醫學與檢驗醫學的交叉學科，其范疇遠比男科檢驗更廣。目前，大部分實驗室還局限在精液常規分析，其他項目大部分分散在多個地點執行，這不利于生殖檢驗形成統一的認識，也不利于生殖檢驗的學科發展。為提高生殖檢驗實驗室結果的準確性，在規范管理、操作培訓、質量控制、標準化等方面需進一步提升。