二期創(chuàng)面修復(fù)治療嚴(yán)重上肢創(chuàng)傷骨折療效分析

(1.南充市中心醫(yī)院骨科，四川省南充市637000; 2.川北醫(yī)學(xué)院，四川省南充市637000)

由于嚴(yán)重暴力引起的四肢皮膚、黏膜、皮下組織崩解與外界相連的嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨折，稱之為開放性骨折[1-2]。由于四肢關(guān)節(jié)部位有豐富的神經(jīng)血管經(jīng)行且周圍軟組織較為菲薄，四肢開放性骨折常伴隨局部軟組織損傷、神經(jīng)血管損傷及關(guān)節(jié)脫位等，在開放性骨折的基礎(chǔ)上常并發(fā)顱腦、胸腹等諸多系統(tǒng)損傷，尤其對于骨折分型較高的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型損傷[3-4]，治療周期更長，預(yù)后效果不理想，患者可能因骨折伴隨感染的不及時(shí)處理而被迫截肢，大大降低患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可能死亡[5-7]。隨微創(chuàng)理念及技術(shù)的逐步改進(jìn)，Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折施術(shù)方案也得到極大改良。本研究將36例上肢Gustilo ⅢB、ⅢC型患者作為研究對象，對其進(jìn)行分期手術(shù)治療，一期給予患者患者清創(chuàng)、固定、血管、神經(jīng)修復(fù)以及創(chuàng)面VSD覆蓋治療，二期則行皮瓣移植創(chuàng)面治療，效果可觀?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年2月—2019年1月實(shí)施手術(shù)治療的36例上肢Gustilo ⅢB、ⅢC型患者。36例嚴(yán)重上肢創(chuàng)傷患者，年齡21～58歲，平均(38.3±9.2)歲；36例患者中男25例，女11例；左側(cè)18例、右側(cè)18例；Gustilo ⅢB型20例、ⅢC型16例；機(jī)械損傷19例，交通損傷17例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因外傷導(dǎo)致上肢開放性骨折、伴有軟組織缺損；②Gustilo分型為ⅢB型、ⅢC型；③患者年齡范圍≥19歲；④所有患者均在本院接受治療及術(shù)后隨訪；⑤本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因疾病導(dǎo)致骨折(骨惡性腫瘤、骨結(jié)核、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松)；②伴有其他重要器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷；③入院時(shí)因失血過多等已經(jīng)發(fā)生休克；④伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病病史。

1.3 手術(shù)治療方法

所有患者進(jìn)行分期手術(shù)治療，一期給予患者患者清創(chuàng)、固定、血管、神經(jīng)修復(fù)以及創(chuàng)面VSD覆蓋治療，二期則行皮瓣移植創(chuàng)面治療。

股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)方案：施術(shù)前1天通過CT血管造影或彩超方案對皮瓣穿支血管位置進(jìn)行確定，同時(shí)參考修復(fù)區(qū)創(chuàng)面外形設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)方案。確定優(yōu)勢穿支后，縱向打開闊筋膜，分離血管至旋股外側(cè)動脈降支，注意對血管蒂進(jìn)行保護(hù)。確定皮瓣大小，標(biāo)記后切開內(nèi)側(cè)緣，分離，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。觀察皮瓣質(zhì)量，對其近端進(jìn)行結(jié)扎，移植至受區(qū)并縫合。如無法縫合則行全厚皮片移植。

背闊肌肌皮瓣修復(fù)方案：參考修復(fù)區(qū)創(chuàng)面外形設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)方案，標(biāo)記取瓣區(qū)域，于蒂部及皮瓣前緣切開，見背闊肌前側(cè)后對深筋膜進(jìn)行銳性分離，止于背闊肌前側(cè)，操作時(shí)注意分離蒂部肩胛下動脈、旋肩胛動脈等動脈穿支，結(jié)扎這些穿支。切開皮瓣后緣，分離皮下筋膜，根據(jù)移植靶區(qū)情況切取背闊肌，游離背闊肌及皮瓣至近端。吻合動脈，恢復(fù)皮瓣遠(yuǎn)端血供，移植靶區(qū)止血后進(jìn)行逐層縫合，設(shè)置引流。

上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)方案：參考修復(fù)區(qū)創(chuàng)面外形設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)方案，標(biāo)記取瓣區(qū)域，切開標(biāo)記的皮瓣后緣，分離出現(xiàn)肱深動脈穿支，注意保護(hù)伴行皮神經(jīng)，游離血管蒂。切開并游離皮瓣前緣，確定皮瓣質(zhì)量，無誤后移植，縫合并放置引流管。

1.4 功能評價(jià)

分別于術(shù)后4月、術(shù)后8月時(shí)測定患者前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數(shù)。檢測時(shí)囑患者上臂貼胸固定，90°屈肘，前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)伸曲則處于中立位，檢測臂腕偏離度數(shù)。采用肘關(guān)節(jié)Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者術(shù)后4月、術(shù)后8月的肘關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、功能，總分100分，評分越高表示患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的基本情況

36例患者均順利完成一期手術(shù)，有1例患者因軟組織壞死嚴(yán)重于一期手術(shù)后第7天實(shí)施截肢手術(shù)，其余35例患者均分別于一期手術(shù)后5～18天內(nèi)實(shí)施二期皮瓣移植，對患者的創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)治療，術(shù)后患者保肢成功，其中應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)17例(修復(fù)創(chuàng)面范圍為5.5 cm×6.3 cm～8.0 cm×21.0 cm)、背闊肌肌皮瓣修復(fù)14例(修復(fù)創(chuàng)面范圍為6.8 cm×8.0 cm～11.4 cm×29.0 cm)、上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)4例(修復(fù)創(chuàng)面范圍為3.2 cm×4.4 cm～6.8 cm×14.0 cm)；患者住院時(shí)間為15～65天，平均(28.9±6.2)天，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為24～46天，平均(30.5±4.5)天；骨折愈合時(shí)間為12～20周，平均(15.3±2.2)周；術(shù)后并發(fā)癥的情況：2例患者在完成二期手術(shù)后并發(fā)血管危象，積極對患者實(shí)施血管探查，對出現(xiàn)的吻合口血管栓塞進(jìn)行手術(shù)處理，采取手術(shù)重新吻合后再行植皮手術(shù)，皮瓣存活；3例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)周圍皮膚組織感染，經(jīng)清創(chuàng)及抗感染治療后創(chuàng)面愈合；3例患者術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)植皮感染、組織壞死，經(jīng)過多次清創(chuàng)、植皮及敏感抗生素治療后，患者創(chuàng)面逐漸愈合；8例患者術(shù)后骨折愈合延遲，2例患者術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)植皮部位感染瘢痕形成。

2.2 患肢功能評價(jià)

分別于二期手術(shù)術(shù)后4月、8月對兩組患者進(jìn)行患肢功能評價(jià)，結(jié)果顯示：在術(shù)后8月時(shí)，35例保肢患者的前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數(shù)功能均明顯改善(P<0.05；表1)。術(shù)后8月Mayo評分為(78.11±8.11)分，較術(shù)后4月(55.35±9.04)分顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)后不同時(shí)間前臂的活動功能測評 單位：°

2.3 典型病例

某男性患者機(jī)械傷導(dǎo)致左側(cè)上肢尺骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、腕關(guān)節(jié)皮膚環(huán)形撕脫、Gustilo ⅢB型骨折，經(jīng)一期清創(chuàng)及內(nèi)固定，二期手術(shù)采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，效果很好(圖1)。

圖1 典型病例治療前后效果A為術(shù)前照片；B為術(shù)前X片；C為一期清創(chuàng)及內(nèi)固定手術(shù)后照片；D為患者二期手術(shù)采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后照片；E、F分別為患者術(shù)后8個月的照片及X片。

3 討 論

開放性關(guān)節(jié)骨折損傷部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折面常伴隨關(guān)節(jié)間隙感染，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有較高的潛在截肢率，尤其對于骨折損傷分型較高的Gustilo Ⅲ型更為復(fù)雜，復(fù)位手術(shù)要求較高，故一次手術(shù)完成損傷關(guān)節(jié)及周圍組織的復(fù)位尤為困難，臨床上常采用多期多次分類治療的方法，即損傷控制骨科損傷治療方法，一期修復(fù)內(nèi)以骨折及血管、神經(jīng)和軟組織等為主，盡量降低截肢的可能性，常采用的方法有內(nèi)固定、外固定或內(nèi)外固定支架固定骨折，并對患肢創(chuàng)面進(jìn)行簡單的皮瓣修復(fù)術(shù)或給予負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)覆蓋[8-9]。二期再進(jìn)行確定性骨折固定術(shù)和創(chuàng)面修復(fù)術(shù)[10]。該分步治療的理念主要依賴于先將骨折復(fù)位穩(wěn)定及缺損軟組織處的封閉覆蓋使感染率降至最低，為后期皮瓣修復(fù)術(shù)提供穩(wěn)定的操作環(huán)境，更好保證創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)效果[11-12]。本研究選用較多的(17例)為股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，其次是背闊肌肌皮瓣修復(fù)(14例)，上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)最少為4例。本研究選取上述三種皮瓣進(jìn)行修復(fù)的原因如下[13-18]：①股前外側(cè)穿支皮瓣具有血管蒂長、徑粗，作為首選皮瓣，穩(wěn)定性高，且股前外側(cè)穿支部位隱蔽不是肢體主干血管，作為皮瓣移植后對供區(qū)功能的影響較小，可降低術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，且具有感覺神經(jīng)，有利于術(shù)后患肢功能恢復(fù)。另外，將股前外側(cè)穿支皮瓣修薄后覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后受區(qū)外觀較美觀。②背闊肌肌皮瓣可切取面積大，能滿足較大創(chuàng)傷面患者的需求，且具有較好的動力肌，是修復(fù)術(shù)后重建屈肘功能必不可少的皮瓣資源。同時(shí)，背闊肌肌皮瓣抗感染能力強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后效果好，無需吻合血管，手術(shù)較簡單，皮瓣存活率高。③上臂外側(cè)皮瓣通過KISS皮瓣設(shè)計(jì)可廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面較小的缺損面的修復(fù)，如手部等。除前述的三種皮瓣修復(fù)方案外，臨床還有腹股溝皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等修復(fù)方案，臨床可根據(jù)患者骨折情況來具體選擇。

患者住院時(shí)間1月左右，術(shù)后創(chuàng)面一般于術(shù)后40天左右愈合，且于術(shù)后4月、術(shù)后8月后患者患肢前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數(shù)功能、Mayo評分等均顯著改善，優(yōu)于術(shù)后4個月。再次肯定骨折及軟組織修復(fù)的分階段分期手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢。為保證保肢手術(shù)的成功，以下為我們總結(jié)的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)[19]：①一期骨折處理是為保證二期修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，應(yīng)根據(jù)骨折具體狀態(tài)選擇最佳的內(nèi)固定方式及材料，對于粉碎性骨折等較為復(fù)雜的骨折，可聯(lián)合內(nèi)外固定術(shù)，肘關(guān)節(jié)周圍的開放骨折，固定面不能僅局限于創(chuàng)傷面，還需通過肘關(guān)節(jié)外支架來確保其穩(wěn)定性。②軟組織處理，清創(chuàng)工作需全面、徹底，軟組織修復(fù)操作需盡量于一期內(nèi)完成，部分缺損、污染嚴(yán)重的患者可有效臨時(shí)修復(fù)，并于二期針對性完善。③血管修復(fù)，修復(fù)前需對患側(cè)損傷血管進(jìn)行評估，并以此設(shè)計(jì)皮瓣，盡量修復(fù)殘留的血管，用以提高肌肉軟組織的血供、回流，必要時(shí)可行自體靜脈移植修復(fù)。④創(chuàng)面一期處理時(shí)聯(lián)合VSD覆蓋，降低感染。

綜上所述，上肢嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者采用二期創(chuàng)面修復(fù)治療對于骨折愈合、創(chuàng)面修復(fù)均具有肯定的臨床效果，術(shù)后上肢功能恢復(fù)尚可。文獻(xiàn)[20]報(bào)道了早期內(nèi)固定聯(lián)合穿支血管蒂皮瓣治療前臂Gustilo ⅢB、ⅢC型開放性骨折合并軟組織缺損的療效，未綜合分析不同類型固定方式不同對手術(shù)療效的影響且僅以Anderson評分作為患肢功能評價(jià)指標(biāo)，較為片面。本研究在其基礎(chǔ)上分析不同類型不同骨折復(fù)雜程度的上肢重度創(chuàng)傷患者采取不同形式的一期固定方式聯(lián)合二期皮瓣修復(fù)對患肢功能恢復(fù)情況的影響，以前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數(shù)功能、Mayo評分等多項(xiàng)指標(biāo)作為療效評價(jià)依據(jù)，研究更具體全面，更有說服力。