ACS患者斑塊特征與冠狀動脈慢血流現象的相關性

(北京市垂楊柳醫院心內科，北京市 100022)

冠狀動脈慢血流現象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指在排除冠狀動脈痙攣或擴張、心臟瓣膜病、心肌病及結締組織病等因素外，冠狀動脈造影中未發現冠狀動脈存在明顯狹窄，但在遠端發生血流灌注延遲的現象[1-2]。臨床研究發現,CSFP存在于1%～7%診斷性冠狀動脈造影患者中，在急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者中CSFP更易多見，且超過80% CSFP患者會出現胸痛癥狀的反復發作，約20%患者會因此再次入院[3-4]。此外，CSFP與冠心病患者惡性心律失常和心源性猝死的發生顯著相關[5]。近年來，CSFP越來越受到臨床重視，但CSFP的發生機制仍然不清楚，且缺乏有效的預測因子[6-7]。

血管內超聲(intravascularultrasound，IVUS)由于其良好的組織穿透性，可實現整個血管結構的可視化和血管結構重塑后的進一步分析。IVUS不僅清晰地顯示冠狀動脈病變狹窄的嚴重程度，還可通過其虛擬組織學功能(iMAP-IVUS)對斑塊進行定量、定性分析，在一定程度上彌補了冠狀動脈造影(coronaryangiography，CAG)的不足[8]。既往臨床研究已證實，IVUS識別下的斑塊形態及iMAP-IVUS識別的斑塊成分與心血管事件的發生及預后顯著相關，因此可能參與CSFP的發生[9]。本研究通過IVUS分析ACS患者非罪犯血管的管腔特點及斑塊形態，評估其與CSFP發生的相關性，為揭示CSFP發生發展的可能機制提供臨床依據。

1 資料和方法

1.1 對象和分組

選擇本院2018年8月—2020年6月確診為ACS并行CAG的患者，其中符合CSFP診斷者納入CSFP組，冠狀動脈血流速度正常ACS患者納入對照組。CSFP組患者65例，其中男47例(72.3%)，平均年齡(61.09±7.02)歲。同期對照組患者70例，其中男49例(70.0%)，平均年齡(60.51±6.77)歲。兩組年齡、性別比例基本匹配。收集兩組患者的臨床資料、CAG數據及IVUS相關數據，分析其與CSFP的相關性。

1.2 病例選擇標準

納入標準：①所有患者均存在ACS癥狀，且行冠狀動脈造影顯示非罪犯血管無明顯器質性冠狀動脈狹窄(<70%)，未對非罪犯血管進行介入干預；②心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流2級以下的患者(≥3個心動周期充盈遠端血管)，或測量冠狀動脈血流速度TIMI幀數(CTFC)>27幀(30幀/s)的患者；③患者行3支血管的血管內超聲檢查，并分析虛擬組織學圖像，數據保存完整；④患者及家屬對本研究知情并簽署臨床研究倫理知情同意書。

排除標準：①先天性心臟畸形及除竇性心動過速以外的心律失常；②血液系統疾病、腫瘤、自身免疫系統疾病及急慢性感染者；③冠狀動脈痙攣或擴張、心臟瓣膜病、心肌病等；④血管內超聲圖像缺失或不可用于進一步分析。

1.3 血管造影成像分析

常規多體位投照，使用冠狀動脈造影定量分析(quantitative coronary angiography，QCA)系統分析冠狀動脈血管的造影情況[10]。造影劑填充導管的外徑作為校準標準，從投影中測量最小管腔和定位病變部位。以斑塊最狹窄部位的近遠端10 mm區域，管腔面積最大、無重要血管分支的位置作為參考血管節段。參考直徑定義為狹窄部位近遠端10 mm處管腔直徑的平均值，最小直徑定義為斑塊病變最嚴重處的管腔直徑。TIMI首幀及尾幀定義：造影劑接近完全充盈冠狀動脈起始部并觸及血管壁定義為第一幀。造影劑到達遠端分支并顯影特定的解剖標志時定義為最后一幀。左前降支末幀標志為心尖“八字”樣遠段分叉處，左回旋支為鈍緣支的最遠分叉處，右冠狀動脈為左心室后支的第一個分支。

1.4 血管內超聲圖像分析

血管內超聲檢查采用美國波士頓科學公司的iLab超聲診斷儀與及Atlantis SR Pro冠狀動脈超聲成像導管，頻率40 MHz，以0.50 mm/s速度自動回撤導管，同時采集影像數據。IVUS圖像通過QlvusiMap Basic Viewer軟件對外彈力膜橫截面積(EEM-CSA)、管腔橫截面積(CSA)、斑塊面積、斑塊負荷及重構指數進行測量，數據采集選擇斑塊狹窄最嚴重處。并根據冠狀動脈血管內超聲斑塊的虛擬組織學分型標準，采用iMAP-IVUS將冠狀動脈斑塊分為4類，薄纖維帽粥樣斑塊(TCFA)為融合的壞死核心>10%斑塊面積，且貼近管腔；厚纖維帽粥樣斑塊(ThCFA)為融合的壞死核心>10%斑塊面積，但未貼近管腔；鈣化斑塊為鈣化成分>10%斑塊面積；病理性內膜增厚(PIT)為不符合粥樣斑塊或鈣化斑塊定義的，均歸類為病理性內膜增厚。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

CSFP組脂蛋白a水平高于對照組(P<0.05；表1)。兩組患者在年齡、性別、冠狀動脈高危因素(吸煙、高血壓、糖尿病)、實驗室檢查(甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、ACS發病類型及既往藥物治療等方面的差異，均無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組冠狀動脈影像學特征的比較

CSFP組中非罪犯血管檢測到TCFA患者數量明顯多于對照組(P<0.05；表2)。兩組間其他冠狀動脈影像數據差異均無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組冠狀動脈影像學特征的比較

2.3 單因素及多因素Logistic回歸分析

以是否發生CSFP為因變量(有=1，無=0)，以年齡、性別、冠狀動脈高危因素、實驗室檢查、ACS發病類型、用藥史、冠狀動脈造影數據、灰階IVUS數據及iMAP-IVUS數據等共29個為自變量，賦值后分別進行單因素Logistic回歸顯示，脂蛋白a為CSFP的危險因素(P<0.05)。LDLC、造影最小管腔直徑及灰階IVUS的EEM-CSA及iMAP-IVUS識別的TCFA可能為CSFP的潛在危險因素(P<0.1)。

將可能影響CSFP發生的自變量因素(年齡、性別及吸煙)聯合脂蛋白a、TCFA、LDLC、造影最小直徑、EEM-CSA及TCFA納入多因素Logistic回歸模型中分析顯示，脂蛋白a(OR=3.546，P<0.05；表3)及TCFA(OR=3.827，P<0.05；表3)是CSFP發生的獨立危險因素。根據以上確定的獨立危險因素繪制ROC曲線，曲線下面積為0.809(95%CI 0.794～0.916)，以上結果表明該模型具有較高的準確度。

表3 CSFP危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

既往國內外研究證實，在所有經皮冠狀動脈介入治療中，約5%的患者在術中發生CSFP，這一現象更容易發生在ACS患者中[11-12]。盡管這一比例意見不一，但CSFP的發生與患者的不良預后顯著相關，CSFP雖然被認識已經幾十年，但是關于CSFP的病理生理機制仍然不清。既往研究表明，早期冠狀動脈粥樣硬化、微血管功能失調及障礙、血管內皮細胞功能障礙、炎性反應、基因變異、體內代謝紊亂等因素參與了CSF的發生[13-15]。

ACS的發生發展與斑塊的破裂、斑塊侵蝕及血栓形成密切相關[16]。IVUS等冠狀動脈影像學的發展為分析冠狀動脈斑塊性質、研究冠狀動脈病變發生發展機制提供了新的檢測手段。既往研究表明，IVUS提示下的冠狀動脈斑塊特征與ACS的發生發展密切相關，TCFA、斑塊負荷≥70%及最小管腔面積≤4 mm2等特征是非罪犯血管發生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的獨立預測因子[17]。因此本研究擬探討IVUS識別下的斑塊特征與CSFP發生發展的相關性，為探究CSFP發生的病理生理機制提供臨床依據。

通過對CSFP患者行IVUS檢查發現，大多數患者冠狀動脈內膜中層彌漫性增厚，表明早期動脈粥樣硬化在CSFP中具有一定作用[18]。本研究通過比較CSFP及冠狀動脈血流速度正常的兩組患者，采用多因素Logistic回歸探究影響CSFP的獨立危險因素，發現非罪犯血管TCFA與CSFP的發生密切相關，可作為其獨立的預測因素。同時也為CSFP的臨床診斷及預防提供了新的干預途徑。

此外，本研究通過多因素Logistic回歸發現，脂蛋白a水平也是CSFP發生的獨立危險因素，更高的脂蛋白a水平往往預示著ACS患者更易發生CSFP。研究表明，更低的LDLC與CSFP的發生密切相關，然而本研究通過比較CSFP與血流速度正常組發現，LDLC在兩組間無差異，與CSFP的發生發展無關[19-20]。

雖然本研究通過Logistic回歸分析得出TCFA及脂蛋白a水平為CSFP的獨立危險因素，但是并不能排除其他因素對CSFP發生發展的影響。盡管本研究在CSFP組與對照組選擇時關注了性別和年齡比例，且通過相關性分析證實兩組間數據的差異水平，但兩組間的其他臨床數據混雜較難控制?；颊呒韧鼰?、降脂藥物的使用種類及持續時間等混雜因素可能影響CSFP的獨立危險因素的評估，因此需要更大樣本量的前瞻性臨床研究探討冠狀動脈斑塊與CSFP的相關性。

綜上所述，ACS患者脂蛋白a水平與冠狀動脈非罪犯血管的TCFA是CSFP的獨立危險因素。通過強化降酯等手段對冠狀動脈TCFA的早期干預及降低脂蛋白a水平可能會降低CSFP的發生，為臨床早期預警和識別CSFP提供新的思路與臨床證據。