Team STEPPS模型在預防導尿管相關性尿路感染管理中的應用實踐

連佳 萬琴 況紅梅 王丹

【摘要】 目的：探討Team STEPPS模型應用于預防導尿管相關性尿路感染（CAUTI）管理中的實踐效果。方法：基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式，建立基于證據的多部門協作系統及CAUTI預防管理方案，比較該模式實施前后干預措施落實情況、標本送檢率、標本采集不合格率、CAUTI監測情況。結果：各季度干預措施落實總體呈上升趨勢，標本送檢率由41.95%上升為72.90%，標本采集不合格率由11.37%下降至4.24%，CAUTI發生率由3.27‰下降至2.89‰。結論：基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式對預防CAUTI管理有效，可一定程度降低CAUTI發生率，提升預防措施的落實。

【關鍵詞】 留置導尿管 導尿管相關性尿路感染 感染控制 Team STEPPS模型

Application of Team STEPPS Model in Management of Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection/LIAN Jia， WAN Qin， KUANG Hongmei， WANG Dan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -109

[Abstract] Objective： To explore the practical effect of Team STEPPS model applied in the management of prevention of catheter-associated urinary tract infection （CAUTI）. Method： Established prevention CAUTI management mode based on Team STEPPS model， established evidence-based multi-department collaboration system and CAUTI prevention management scheme. Before and after the implementation of the model， the implementation of intervention measures， the rate of specimen examination， the rate of unqualified specimen collection and the monitoring of CAUTI were compared. Result： The implementation of intervention measures showed an overall upward trend in each quarter， with the rate of specimen examination increased from 41.95% to 72.90%， the rate of unqualified specimen collection decreased from 11.37% to 4.24%， and the incidence of CAUTI decreased from 3.27‰ to 2.89‰. Conclusion： The prevention of CAUTI management model based on Team STEPPS model is effective for prevention of CAUTI management， which can reduce the incidence of CAUTI to a certain extent and improve the implementation of preventive measures.

[Key words] Intravenous catheters CAUTI Infection control Team STEPPS model

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.025

神經內科ICU收治的患者大多為腦血管疾病且常伴有其他系統疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等，自理能力較差，留置尿管比例高。置管后導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection， CAUTI）的發生率也較其他科室高[1]。有研究表明，留置導尿管后CAUTI發生率為27.39%～66.97%[2-4]。不僅延長了住院時間，增加了住院及護理費用，還限制了早期功能鍛煉以及增加了致殘率[5]。現今醫院感染的防控工作已不是僅靠某一個學科就能夠完成的[6]，CAUTI的防控與診療方案亦需要多學科的專業人員共同參與才能達到有效的防控。改善醫療質量和患者安全的團隊策略與工具模型（team strategies & tools to enhance performance & patient safety， team STEPPS） 是美國醫療衛生研究和質量中心（the agency for healthcare research and quality， AHRQ）研發的提升團隊合作、醫療質量的項目[7-8]。通過培養團隊成員溝通交流、監督、互相支持的能力，將團隊合作技能與臨床實踐有機整合，提高醫療質量與安全[9]。本科室在醫院護理部及院感科的支持下，2017年10月底基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式，對2018年1-12月入住本科室并留置尿管的患者進行干預，取得了一定的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月未基于Team STEPPS構建CAUTI預防管理模式之前住院且留置尿管的503例患者為對照組，實施預防導尿管相關尿路感染常規護理措施。選取2018年1-12月住院且留置尿管的583例患者為試驗組，在常規護理措施基礎上實施基于Team STEPPS模型的CAUTI預防管理模式預防導尿管相關尿路感染。納入標準：研究期間行留置導尿管的患者。排除標準：住院時間<24 h者;入院時已存在尿路感染者或急性尿道炎、前列腺炎等尿路疾病者;合并重大器質性病變者。研究對象知情并自愿參與本研究，本研究遵循倫理學原則并經醫院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法預防導尿管相關尿路感染：導尿時嚴格執行無菌操作，每日進行尿道口消毒，每周更換引流袋，觀察有無血尿、絮狀物等尿路感染的表現及癥狀，及時干預。

1.2.2 試驗組 基于Team STEPPS模型（圖1）的表現、知識和態度三要素以及領導統權、有效溝通、互助合作和警覺應變四方面技能構建CAUTI預防管理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 構建多部門協作系統，提升互助合作能

力 本研究多部門協作系統包括護理部、醫院感染管理科、檢驗科、科室醫生及護士。護理部主任為組長、醫院感染管理科科長為副組長，負責團隊的統籌工作。成員有總護士長1名、醫院感染管理科科員2名、護士長1名、檢驗科微生物室技師1名、病區醫生2名、醫院感染控制聯絡護士2名。職責分工如下：（1）總護士長負責協調各科室之間聯系，安排會議時間及地點;（2）醫院感染管理科科員參照2010年版衛生部下發的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》負責制定CAUTI防控措施及檢查表并定期組織檢查;（3）護士長及聯絡護士負責對科室責任護士進行培訓，督導責任護士CAUTI防控措施的落實、標本的采集、提醒并協助醫生進行插管及拔管指征的評估;（4）醫生負責掌握插管及拔管指征，開具標本采集醫囑，及時查看檢驗結果并通過內網上報醫院感染管理系統;（5）檢驗科微生物室技師負責把控標本質量，協助醫生對檢驗結果進行判讀。

1.2.2.2 數據與技術共享，促進有效溝通 （1）基線調研，現狀分析。在院感科指導下，護士長組織科室質控組成員對2017年11-12月本科室CAUTI預防措施進行調研及數據分析。（2）數據采集技術規范。團隊成員根據基線調研結果共同討論制定CAUTI防控措施及檢查表，規范各項措施實施標準及檢查標準。制定尿標本采集操作流程及圖譜，明確尿標本采集要求。（3）提升CAUTI防控意識及水平。團隊核心成員培訓，達成統一后再對全體醫護人員進行培訓，以保證各項措施及流程的落實、標本的采集、檢查的標準達到同質化。

1.2.2.3 多環節實時監測，促進互助合作 建立實時監測機制如下：（1）責任護士接待新入院患者后對患者做出初步判斷，凡是醫生開出留置尿管醫囑，提醒并要求醫生填寫插管指征評估表。（2）留置尿管者責任護士按要求落實防控措施，責任組長每日填寫檢查表，發現不合要求未如實填寫者，需及時糾正。護理部及院感科每月抽查。（3）專科護士每天填寫院感日志，統計留置尿管患者尿管留置總日數，提醒醫生填寫拔管評估表，留置尿管達1周者提醒醫生開具尿常規及尿培養檢查。（4）標本不合格者微生物室技師需在報告上填寫評語并及時電話通知護士站。醫生根據檢驗結果按要求上報院感系統。（5）定期組織會議，反饋工作情況并持續改進。建立工作微信群，成員日常及時溝通與交流。

1.3 觀察指標 比較兩組患者措施落實合格率、標本送檢合格率、標本采集不合格率、尿管感染監測情況及CAUTI發生率。尿標本送檢率=送檢例數/留置導尿持續>7 d患者例數×100%。留置尿管使用率=患者留置導尿管留置總日數/總住院日數×100%。CAUTI發生率=統計周期內留置導尿管患者中尿路感染發生例次數/統計周期內患者導尿管留置總日數×1 000‰。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。各預防措施落實率季度變化趨勢比較采用柱狀圖表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料比較 兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 實施干預后各項措施落實情況 實施干預后，每季度總體呈上升趨勢，其中每日評估拔管指征在第三季度有所回落，見圖2。

2.3 兩組CAUTI預防措施落實情況比較 兩組嚴格無菌操作和集尿袋位置的落實率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組明確置管指征、會陰部清潔、大便失禁者清潔后消毒、每日評估拔管指征的落實率均較對照組明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組標本送檢、采集情況比較 標本送檢率由2017年的41.95%（211/503）上升為2018年的72.90%（425/583），標本采集不合格率由2017年的11.37%（24/211）下降至2018年的4.24%（18/425），差異均有統計學意義（字2=106.594、18.330，P=0.000、0.000）。

2.5 兩組留置尿管感染監測情況比較 與2017年相比，2018年留置尿管使用率及CAUTI發生率均有小幅度下降。留置尿管使用率由98.60%（6 416/6 507）稍降至97.00%（6 567/6 770），CAUTI發生率由3.27‰（21/6 416）下降至2.89‰（19/6 567）。

3 討論

3.1 基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式促進多部門溝通，提升CAUTI預防效果 CAUTI是留置尿管最常見的并發癥，防控的關鍵在于提高基于證據的多部門協作，以及醫護人員對指南措施落實的依從性。CAUTI的預防、診斷及治療過程中需要各部門協作，以彌補各專業經驗和技能的不足[10]。本研究結果顯示，通過基于Team STEPPS構建的CAUTI預防管理模式可降低CAUTI發生率，這與譚昆等[11]的結果相一致。該管理模式可促進團隊表現、團隊態度、團隊知識的提升，同時團隊間的相互協作、有效溝通、警覺應變能力、領導能力、反作用于知識、態度及執行力，從而提升組織團隊的整體溝通協調能力，達到CAUTI預防管理效果。

3.2 基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式促進預防措施及時落實 盡管國內外專家已出臺并多次更新防控指南，但臨床實際依從性仍不理想，部分干預措施落實未完全到位。多數研究顯示，留置尿管天數是發生感染最危險的因素，因而相關防控措施依從性中，是否嚴格進行置管指征及每日拔管評估，從而降低尿管使用率及縮短置管時間至關重要[12-14]。本研究結果表明，基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式多點反饋，護士從患者入科，醫生開具醫囑開始，通過提醒醫生評估置管指征、每日檢查、拔管評估全程進行督導。從而使明確置管指征、每日拔管評估得到明顯改善。由于神經內科重癥患者疾病的特殊性，尿管使用率與劉思娣等[15]研究一致，較其他ICU明顯偏高，最終本科室尿管使用率及置管天數僅有小幅下降，仍有較大改進空間。CAUTI感染的病原菌主要來源于會陰，大便失禁是CAUTI發生的相關因素[16-17]。在尿管維護過程中，會陰部清潔是有效預防措施之一。神經內科ICU多為昏迷患者，大便失禁發生率高，且老年患者尿道口松弛，漏尿發生率高，護士對患者的會陰護理質量尤為重要。本科室采取氣囊減壓聯合持續牽引法有效解決了漏尿問題[18]，同時對大便失禁患者采用減污染策略[19]，使得會陰護理質量得到了顯著提升。

3.3 基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式實施中存在問題 基于Team STEPPS模型構建預防CAUTI管理模式實施過程中資源配備欠缺，信息系統不完善，護士在每日檢查中承擔了大量的工作，需將檢查結果手工錄入Excel表中，花費了大量人力及時間。CAUTI發生率影響因素較多，本研究結果僅小幅下降，由3.27‰下降至2.89‰，有待持續改進。

綜上所述，本科室基于Team STEPPS模型構建的預防CAUTI管理模式，多部門全程參與、多方面協調、有重點地落實各項防控措施，對CAUTI的預防起到了積極意義。最大程度發揮了各科室的協作性，提高措施落實及結果反饋的主動性，從而使患者得到了更加專業、更加系統、更加優質的治療及護理。

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（收稿日期：2020-07-10） （本文編輯：姬思雨）