床旁超聲測量下腔靜脈在老年顱腦術(shù)后患者液體管理中的價值

周建勇 黃宇靜 林尚奮 李展鵬 凌雙 慕容銳 麥玉嬋

【摘要】 目的：分析床旁超聲測量下腔靜脈在老年顱腦術(shù)后患者液體管理中的價值，從而指導液體復(fù)蘇、優(yōu)化治療方案。方法：選取2019年5月-2020年12月本院顱腦術(shù)后存在低血容量的患者80例。按照隨機數(shù)字表法將其分為中心靜脈壓組（CVP組）與超聲組，各40例。超聲組以測量下腔靜脈直徑（IVCD）及其呼吸變異指數(shù)（RVI）作為液體復(fù)蘇標準;CVP組以傳統(tǒng)的“2～5”法則為導向進行容量負荷試驗為復(fù)蘇標準。監(jiān)測并比較兩組血流動力學指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：復(fù)蘇前，兩組患者MAP、Lac、LCR、HR以及尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復(fù)蘇2、4、6 h，兩組上述相關(guān)指標均有好轉(zhuǎn)趨勢。超聲組復(fù)蘇6 h的MAP、Lac、LCR、HR以及尿量與CVP組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。超聲組血管活性藥物應(yīng)用時間、機械通氣時間以及住ICU時間均短于CVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。超聲組并發(fā)癥發(fā)生率及存活率均優(yōu)于CVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：通過床旁超聲測量下腔靜脈在老年顱腦術(shù)后患者液體管理中的價值較高，可有效降低老年顱腦術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，并且改善顱腦術(shù)后患者的生存率，縮短患者ICU住院時間。

【關(guān)鍵詞】 床旁超聲 下腔靜脈 老年顱腦術(shù) 液體管理

The Value of Bedside Ultrasound Measurement of the Inferior Vena Cava in Fluid Management in Elderly Patients after Craniotomy/ZHOU Jianyong， HUANG Yujing， LIN Shangfen， LI Zhanpeng， LING Shuang， MURONG Rui， MAI Yuchan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -137

[Abstract] Objective： To analyze the value of bedside ultrasound measurement of inferior vena cava （IVC） in fluid management in elderly patients after craniotomy， so as to guide fluid resuscitation and optimize treatment plan. Method： A total of 80 patients with hypovolemia after craniocerebral surgery in our hospital from May 2019 to December 2020 were selected. According to random number table， they were divided into central venous pressure group （CVP group） and ultrasound group， 40 cases in each group. In the ultrasound group， the diameter of inferior vena cava （IVCD） and respiratory variation index （RVI） were measured as the standard of fluid resuscitation. In the CVP group， the traditional “2-5” rule was used as the guide to carry out the capacity load test. Hemodynamic indexes and complications were monitored and compared between the two groups. Result： Before resuscitation， there were no significant differences in MAP， Lac， LCR， HR and urine volume between two groups （P>0.05）. After 2， 4 and 6 h of recovery， the above related indicators in the two groups showed a trend of improvement. MAP， Lac， LCR， HR and urine volume of the ultrasound group were compared with those of the CVP group at 6 h of resuscitation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The application time of vasoactive drugs， mechanical ventilation time and ICU stay time in the ultrasound group were shorter than those in the CVP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and survival rate in the ultrasound group were better than those in the CVP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Measurement of inferior vena cava by bedside ultrasound has a high value in fluid management of elderly patients after craniocerebral surgery， which can effectively reduce the incidence of complications in elderly patients after craniocerebral surgery， improve the survival rate of patients after craniocerebral surgery， and shorten the length of stay in ICU of patients.

[Key words] Bedside ultrasound Inferior vena cava Geriatric craniotomy Fluid management

First-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.032

顱腦術(shù)后患者的病情復(fù)雜且多樣化，同時老年患者機體各功能衰退，多數(shù)患者存在血流動力學不穩(wěn)定的現(xiàn)象，不恰當?shù)囊后w復(fù)蘇治療常導致患者容量不足或容量過負荷狀態(tài)，從而產(chǎn)生嚴重后果[1-2]。因此，對老年顱腦術(shù)后患者進行準確評估及采取有效的液體復(fù)蘇治療十分重要。本研究主要通過床旁超聲測量下腔靜脈直徑（IVCD）及其呼吸變異指數(shù)（RVI）評估老年顱腦術(shù)后患者的容量狀態(tài)及對液體復(fù)蘇的容量反應(yīng)性來指導液體管理。以下腔靜脈超聲檢查為標準與傳統(tǒng)中心靜脈壓（CVP）導向的容量負荷試驗指導下進行液體復(fù)蘇相比較，通過記錄低血容量患者液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇后血流動力學相關(guān)指標及并發(fā)癥，對比兩組在液體復(fù)蘇中的有效性和安全性，從而探討超聲測量下腔靜脈在老年顱腦術(shù)后患者液體管理中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2020年12月本院顱腦術(shù)后存在低血容量的患者80例。（1）納入標準：年齡>60歲，符合以下3項標準中的2項及以上可納入，①臨床指征，四肢濕冷、皮膚彈性差、皮膚出現(xiàn)花斑、毛細血管再充盈時間延長2 s以上、心率>100次/min、尿量<0.5 mL/（kg·h）、使用鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)低血壓[3];②顯性液體丟失，術(shù)后引流管液體異常增多、顱底骨折患者耳漏鼻漏明顯、活動性出血、出現(xiàn)頻繁嘔吐和/或腹瀉;③監(jiān)測及實驗室檢查，收縮壓<90 mm Hg，或既往有高血壓的患者收縮壓較原來基礎(chǔ)值下降≥40 mm Hg，乳酸>2 mmol/L。（2）排除標準：①患者不適宜行超聲檢查，比如存在過分肥胖，過度腹腔積氣等影響超聲操作的情況或解剖結(jié)構(gòu)異常;②存在對CVP和IVCD準確性影響大的三尖瓣疾病及嚴重的左右心功能不全及門脈高壓者;③存在嚴重凝血功能異常或進行溶栓治療中，存在放置中心靜脈置管的相對禁忌證。按照隨機數(shù)字表法將其分為CVP組與超聲組，各40例。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對此次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲組檢查與液體復(fù)蘇指導標準 （1）檢查方法：超聲組使用B型超聲診斷儀（凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz）;檢查前讓患者去枕平臥位，在劍突下下腔靜脈切面測量（M-型模式），取下腔靜脈進入右心房前2.0 cm處測出下腔靜脈矢狀面最大直徑，即為IVCD;計算為減少誤差，測量均由ICU經(jīng)過超聲培訓的醫(yī)生負責。（2）液體復(fù)蘇標準：超聲組以下腔靜脈超聲檢查為標準進行復(fù)蘇，復(fù)蘇前首先測出患者IVCD，并分別測量呼吸變化中的下腔靜脈最大徑（IVCmax）及最小徑（IVCmin），計算出下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（RVI）=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。對于完全機械通氣患者以IVCD<2.1 cm，RVI>18%為閾值提示有容量反應(yīng)性，對于自主呼吸患者以IVCD<2.1 cm，RVI>40%為閾值提示有容量反應(yīng)性，動態(tài)監(jiān)測IVCD及RVI指導液體復(fù)蘇，復(fù)蘇終點為IVCD大于2.0 cm，RVI小于以上閾值。

1.2.2 CVP組檢查與液體復(fù)蘇指導標準 （1）檢查方法：CVP監(jiān)測均采用鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈穿刺置管（中心靜脈導管：7Fr雙腔20 cm），檢查前患者去枕平臥位，以右側(cè)腋中線第5肋間水平較準調(diào)零[4]。（2）液體復(fù)蘇標準：CVP組先測出復(fù)蘇前基礎(chǔ)CVP值，再以“2～5”法則進行液體復(fù)蘇，當CVP升高>5 cm H2O為復(fù)蘇終點。補液類型：晶體液采用生理鹽水，膠體液采用琥珀酰明膠;晶體液︰膠體液=3︰1[5]。

1.3 觀察指標 分別記錄超聲組及CVP組在液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇2、4、6 h各時間點的平均動脈壓（MAP）、動脈血乳酸值（Lac）、乳酸清除率（LCR）、心率（HR）、尿量以及復(fù)蘇中及復(fù)蘇后發(fā)生并發(fā)癥的情況，包括心力衰竭、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征;并觀察兩組血管活性藥物應(yīng)用時間、機械通氣時間以及住ICU時間。比較兩組患者存活情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 CVP組中男19例，女21例;年齡60～88歲，平均（68.25±3.38）歲;平均體重（60.75±11.28）kg;其中18例顱腦損傷，14例腦出血，8例腦腫瘤。超聲組中男22例，女18例;年齡60～85歲，平均（67.00±3.17）歲;平均體重（62.28±12.36）kg;其中20例顱腦損傷，15例腦出血，5例腦腫瘤。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組復(fù)蘇前后檢測指標比較 復(fù)蘇前，兩組患者MAP、Lac、LCR、HR以及尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復(fù)蘇2、4、6 h，兩組上述相關(guān)指標均有好轉(zhuǎn)趨勢。超聲組復(fù)蘇6 h的MAP、Lac、LCR、HR以及尿量與CVP組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血管活性藥物應(yīng)用時間、機械通氣時間以及住ICU時間比較 超聲組血管活性藥物應(yīng)用時間、機械通氣時間以及住ICU時間均短于CVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組復(fù)蘇期間并發(fā)癥發(fā)生情況及存活情況比較 超聲組并發(fā)癥發(fā)生率及存活率均優(yōu)于CVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=5.000、3.914，P<0.05），見表3。

3 討論

老年顱腦術(shù)后患者容量的自我調(diào)節(jié)能力下降，因術(shù)后需使用脫水藥物，多數(shù)存在血流動力學不穩(wěn)定，導致低血容量性休克發(fā)生率高，所以早期識別低血容量并開展有效液體復(fù)蘇至關(guān)重要[6]。目前國內(nèi)外對于血流動力監(jiān)測指標一般包括：HR、血壓（BP）、尿量、神志、皮膚溫度、CVP、MAP、肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、每搏量變異（SVV）、脈壓差變異率（PPV）、被動抬腿試驗（PLRT）、Lac、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）等[7-8]。目前常用PiCCO與SWAN-GANZ等手段進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，但在緊急復(fù)蘇的情況下因存在諸多限制因素難以開展[9]。而以傳統(tǒng)CVP“2～5”法則為導向的容量負荷試驗進行的液體復(fù)蘇，雖在過去得到了廣泛認可，但近年來作為液體復(fù)蘇指導也存在著爭議[10]。

隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，床旁超聲因其快速、簡單、無創(chuàng)及可重復(fù)操作等優(yōu)勢，近年來逐漸受到臨床醫(yī)師的重視，并且可以動態(tài)監(jiān)測以獲得許多其他監(jiān)測方法無法獲得的重要監(jiān)測和評估數(shù)據(jù)，為危重患者的管理和治療提供及時準確的指導，尤其是重癥超聲可以全面評估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)[11-12]。目前國內(nèi)外已將床旁超聲測量IVCD及RVI快速指導容量評估及治療應(yīng)用于臨床中，床旁超聲測量下腔靜脈可以實時、動態(tài)評估患者的容量狀態(tài)及容量的反應(yīng)性，能更有效地指導液體管理[13]。下腔靜脈沒有瓣膜并且容易擴張，是一個具有高度順應(yīng)性的血管，其管徑隨血容量改變而變化，與右心房壓力和血容量具有良好的相關(guān)性，進而反映血管內(nèi)容量狀態(tài)。Zengin等[14]研究表明低血容量患者下腔靜脈內(nèi)徑要小于正常血容量患者。根據(jù)心肺相互關(guān)系，下腔靜脈內(nèi)徑隨吸氣相和呼氣相的變化可用來判斷患者是否存在容量反應(yīng)性;在最新的超聲導向的休克快速診斷方案（rapid ultrasound in shock， RUSH）及休克診治的目標導向超聲（goal-directed echoc ardiography， GDE）流程中，下腔靜脈已經(jīng)成為了該方案容量評估的重點之一[15-16]。同時在

2015年美國重癥醫(yī)學會（SCCM）發(fā)布的床旁一般超聲檢查指南及2017年中國重癥超聲研究組（CCUSG）重癥血流動力學治療協(xié)作組（CHTC group）發(fā)布的《中國重癥超聲專家共識》中均建議使用床旁超聲測量IVCD及其RVI為指導判斷患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性進行液體管理，其在時效性上強于CVP、SWAN-GANZ及PICCO等監(jiān)測，且安全性高，在指導液體復(fù)蘇方面具有廣闊的前景[17-18]。但在我市ICU因受到設(shè)備條件、人員培養(yǎng)等因素限制，尚未得到普及應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示：復(fù)蘇前，兩組患者MAP、Lac、LCR、HR以及尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復(fù)蘇2、4、6 h，兩組上述相關(guān)指標均有好轉(zhuǎn)趨勢。超聲組復(fù)蘇6 h的MAP、Lac、LCR、HR以及尿量與CVP組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;超聲組血管活性藥物應(yīng)用時間、機械通氣時間以及住ICU時間均短于CVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;超聲組并發(fā)癥發(fā)生率及存活率均優(yōu)于CVP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。下腔靜脈是一個具有高度順應(yīng)性的血管，其管徑隨血容量改變而變化，與右心房壓力和血容量具有良好的相關(guān)性，進而反映血管內(nèi)容量狀態(tài)，通過床旁超聲測量IVCD及RVI快速指導容量評估及液體復(fù)蘇，能更有效地指導液體管理，且床旁超聲具有快速、簡單、無創(chuàng)及可重復(fù)操作等優(yōu)勢[19-20]。

綜上所述，通過床旁超聲測量下腔靜脈，有利于為老年顱腦術(shù)后指導液體復(fù)蘇、優(yōu)化治療方案，從而有效降低老年顱腦術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善顱腦術(shù)后患者的生存率，縮短患者ICU住院時間，其應(yīng)用前景廣闊，值得推廣。

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（收稿日期：2021-02-24） （本文編輯：姬思雨）