醫聯體模式下社區輕度認知障礙篩查門診的建立與實踐

張玲玲 徐麗麗 耿寶劍 陳培培 方榮榮

(1.江蘇省南通市中醫院，江蘇 南通 226001;2.江蘇省南通市中醫院城東街道社區衛生服務中心，江蘇 南通 226001)

輕度認知障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準[1]，處于阿爾茨海默氏病(Alzheimer's disease,AD)和正常衰老之間不穩定的中間狀態，具有可逆性，是預防MCI向AD發展的最佳干預階段和研究時機[2]。中國老年人MCI患病率為12%～20%[3-6]，其中城市老年人MCI患病率高達14.2%～41.63%[7-9]。多數患者以記憶障礙的表現為主，但其日常生活不受影響，往往被患者和家屬忽視，故存在大量未被確診的MCI患者[10]。在基層醫療機構，專業篩查能力有限。我院作為區域內三級甲等醫療機構，于2018年3月與區內三家社區衛生服務中心建立緊密型醫聯體合作單位，實現三甲醫院優質資源下沉，各級專家常年坐診基層社區，開展特色專科門診。2018年6月，我院建立社區MCI篩查門診。在社區結合老年人體檢，針對60歲以上老年人，選擇合適的工具盡早對高危人群進行認知評估并給予針對性的干預措施，可對認知障礙的預防起到積極作用[11]。通過近2年的實踐，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月-2019年6月醫聯體模式下社區MCI篩查門診篩查出的MCI患者200例。納入標準：(1)符合MCI診斷標準。(2)年齡≥60歲且生活自理能力正常。(3)病程3個月以上且在轄區內固定居住。(4)有良好的視覺和聽覺分辨能力，能接受神經心理學測試。(5)自愿參與研究并通過醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：(1)已確診為癡呆。(2)患有其他疾病后導致的認知障礙。(3)服用可導致記憶障礙的藥物且不能停藥的。(4)目前或近6月內有酒精或藥品依賴。(5)嚴重心、腦、肝、腎等疾病患者，或惡性腫瘤，預期生命小于1年。(6)肢體功能障礙，無法參與益智活動者。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=200) 例

1.2方法

1.2.1社區輕度認知障礙篩查門診的建立

1.2.1.1診室設置 嚴格按照醫院門診部要求、規章制度，醫聯體內同質化進行組織建制和設置，合理布局，布置環境和宣傳，注意保護患者隱私。

1.2.1.2組建門診團隊 明確MCI篩查門診團隊準入資格，配置：神經內科專科醫生1名(副主任中醫師及以上職稱)，神經內科專科護士1名(主管護師及以上職稱，市級專科護士及以上)，全科醫生1名(主治醫師及以上職稱)，社區護士1名(主管護師及以上職稱)。社區老年人體檢時每日開診，平時每周開診一次。

1.2.1.3明確MCI篩查門診成員分工 (1)神經內科專科醫生：接診患者進行神經心理評估、臨床評估、輔助檢查、診斷、治療等。(2)神經內科專科護士：輔助專科醫生接診、輔助完成各類評分、分級，在專科醫生的指導下制訂、實施MCI干預方案。(3)全科醫生：建立健康檔案，MCI高危因素評估、篩查，協助制訂、實施干預方案、隨訪管理。(4)社區護士：輔助全科醫生開展各項工作。

1.2.1.4社區MCI篩查門診就診流程 根據社區老年人體檢結果和健康檔案，初步篩查MCI高危人群，高危人群在社區醫聯體MCI篩查門診就診。通過門診篩查結果，對認知正常人群進行隨訪，每年體檢、篩查一次；對MCI患者，采用門診認知干預方案；對于AD患者，向上轉診至醫聯體醫院。

圖1 社區MCI篩查門診就診流程圖

1.2.2社區MCI篩查門診實踐干預方法

1.2.2.1健康評估，建立檔案 社區老年人體檢時，全科醫生為居民建立健康檔案，告知居民調查目的，在征得居民同意后為其做MCI知信行水平調查，同時篩查MCI高危因素發現高危人群。

1.2.2.2高危人群MCI篩查門診就診 醫聯體神經內科專家團隊在征得居民同意后為其進行簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 等神經心理評估，日常生活活動能力Barthel指數量表(the Barthel index of ADL)評分，并結合病史、輔助檢查等進行臨床評估、診斷出MCI患者，詳細記錄評估資料并嚴格保密。

1.2.3實施門診干預實踐方法

1.2.3.1知信行模式健康教育 采用知信行模式幫助患者獲取疾病相關知識，引導其對知識產生積極思考，進而建立健康信念，并主動采取健康行為，從而達到防治疾病的目的[12]。MCI篩查門診根據篩查個體健康狀況，針對存在的高血脂、高血糖、高血壓等高危因素予以控制。采取門診個體化教育和每月一次集中授課相結合學習MCI相關知識，在飲食、運動、生活方式等方面給予專業性指導，促使MCI患者形成積極的認知態度并改善相關行為。

1.2.3.2中醫治未病理論干預 中醫治未病理論干預包括：體質辨識、辯證施膳、情志護理及中醫保健操4個部分，開始每周復診干預1次，3個月后改每月復診1次。(1)體質辨識：依據《老年版中醫體質分類與判定量表》[13]，專科醫生對MCI患者進行問診，得出體質結果，根據不同體質來調理。如針對氣虛質、痰濕質及陰虛質的體質，糾正偏頗體質[14]。辯證施膳：根據患者的寒熱虛實辨證配膳指導。如虛證患者以其陰陽氣血不同之虛，分別給予滋陰、補陽、益氣、補血之品；實證患者根據不同實證的證候，給予祛除實邪之品；寒性病證，給予溫熱之品；熱性病證，給予寒涼之品等。情志護理：專科護士運用傳統中醫的“七情內傷”理論，在患者就診時進行疏導，給予情志護理。中醫保健操：指導患者八段錦練習和手指操，1次/d，每次15～30 min。

1.2.3.3雙向轉診服務 社區MCI篩查門診發現AD患者，可直接綠色通道轉診到醫聯體三級醫院就診。治療后出院的AD患者，直接下轉社區MCI篩查門診復診和隨訪干預，全程實現無縫對接管理。

1.3評價工具 本研究分別測量個體認知干預前(第一次就診時)和干預后(干預1年時)輕度認知障礙知-信-行調查問卷評分、簡易精神狀態檢查量表評分、蒙特利爾認知評估量表評分3個指標。

1.3.1輕度認知障礙知-信-行調查問卷 課題組通過文獻綜述、專家咨詢、小組討論等方法自行設計知-信-行調查問卷，包括知識、態度和行為3個維度，21條目。將各題得分相加得到總分，得分越高，說明疾病健康知識、疾病信念及健康行為越好。知-信-行量表的Cronbach′s α系數為0.840，信度為0.745。

1.3.2簡易精神狀態檢查量表評分 簡易精神狀態檢查量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力5部分內容，共計30分，≥27分為正常[15]。

1.3.3蒙特利爾認知評估量表 包括注意力、執行功能、記憶、語言、視空間結構功能、抽象思維、計算力和定向力8個認知域項目。總分30分，≥26分為正常[16]。

2 結果

2.1MCI患者干預前后MCI認知知-信-行調查問卷、MMSE及MoCA量表評分比較 見表2。

表2 MCI患者干預前后MCI認知知-信-行調查問卷、MMSE及MoCA量表評分比較 分

3 討論

3.1社區MCI篩查門診建立的必要性和可行性 研究[17]統計，AD是繼腫瘤、心臟病、腦血管病后引起老年人死亡的第4大病因，目前尚無有效的手段阻止AD的進展[18]。MCI是AD的早期階段，國際學者發現MCI最值得關注的轉歸是有逆轉改善可能[19]。因此，早期識別和干預MCI患者是許多學者關注的重要問題[20]。目前，國內記憶篩查門診大都建在三級醫院，對應服務平均人口密度大且分布嚴重不均[21]，再加上MCI起病隱匿，老年人自身不夠重視等原因，在醫院早期發現MCI的可能性較低[22]。大部分患者選擇三級醫院就診時往往認知障礙癥狀明顯，錯過了干預最佳窗口期。因此，急需在老年人聚集的社區建立MCI篩查門診，開展MCI風險篩查和早期干預。依托醫聯體的人才力量和技術支持，建立社區MCI篩查門診可實現AD預防和治療的關口前移。研究[23-24]表明，如果將AD發病推遲5 年，即可將社區人群中AD患病率減少50%，大大提高老年人的生存質量，對個人、家庭、社會負擔的改善有顯著影響。

3.2醫聯體模式下社區MCI篩查門診的建立和實踐促進了分級診療制度的落實 醫聯體即由一個區域內的三級醫院與二級醫院、基層衛生服務結構等組成一個醫療聯合體，三級醫院統一實現人才支撐、技術支持、設備共享等方式合作共同提高區域內的醫療保障水平。我院專家下沉，開設社區MCI篩查門診，直接為老年人進行MCI風險篩查和干預，同時指導基層醫生，提高MCI專科化識別和診治水平。篩查中明確診斷為AD的患者直接上轉，病情穩定后再下轉社區進行續貫治療和隨訪管理。醫聯體模式下，居民首診在基層，轉診有通道，急慢合理有效分治，提供了分級、連續、專業、有效的全程醫療服務。

3.3社區MCI篩查門診的建立和實踐有效提高MCI患者知-信-行水平 我國老年人對MCI認知水平較低，甚至存在錯誤認知。本研究建立社區MCI篩查門診，采用知信行模式聯合中醫治未病理論對MCI患者進行門診實踐干預管理，加深患者對MCI的認識，控制現存的高危因素，實施個體化指導，促使MCI患者在日常生活中形成積極的認知態度和行為改善。表1結果顯示，門診實踐干預管理1年后，MCI患者知-信-行調查問卷評分均值比干預前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，社區MCI篩查門診實踐干預后提高MCI患者的知信行認知水平。

3.4社區MCI篩查門診的建立和實踐改善MCI患者認知功能 MMSE、MoCA量表是最常用的認知功能評估量表，能夠反映患者的認知狀態。本研究通過社區MCI篩查門診，采用知信行模式聯合中醫治未病理論對MCI患者進行干預，患者的定向力、記憶力、注意力、計算力、語言、視空間結構功能、抽象思維等特定認知功能改善。表1結果顯示，門診實踐干預管理1年后，MCI患者MMSE、MoCA量表各維度總分均值均比干預前提高，差異有統計學意義(P<0.001)。社區MCI篩查門診的建立和實踐改善了MCI患者認知功能，實現了AD的預防、治療關口前移。