微囊型腦膜瘤與腦膜尤文肉瘤/外周原始神經外胚層腫瘤的MRI鑒別診斷

張婧，趙志勇，張國晉，曹云太，周俊林

1.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院，廣東珠海519100；2.蘭州大學第二醫院放射科，甘肅蘭州730030；3.蘭州大學第二臨床醫學院，甘肅蘭州730030；4.甘肅省醫學影像重點實驗室，甘肅蘭州730030

前言

根據2016年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤的最新分類［1］，微囊型腦膜瘤是腦膜瘤較少見的一種病理亞型，發病率約為所有腦膜瘤的1.6%［2］，是1993年WHO中樞神經系統腫瘤分類中新增的一種WHOI級腦膜瘤，歸類為腦膜上皮腫瘤。尤文肉瘤/外周原始神經外胚層腫瘤（pPNET）是一組小圓細胞腫瘤，具有高度惡性，包括尤文肉瘤、Askin瘤和外pPNET。腦膜尤文肉瘤/pPNET罕見，目前多為個案報道，歸類為腦膜間葉來源的一組WHOⅣ級腫瘤［3］，具有明顯侵襲性生長、高復發率特點的惡性生物學行為。起源于腦膜的微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET影像學表現較相似，但臨床及預后方面又有很大不同。本研究收集14例微囊型腦膜瘤和10例腦膜尤文肉瘤/pPNET的影像資料，并結合相關文獻進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘭州大學第二醫院2002年11月至2019年12月經手術病理證實的微囊型腦膜瘤14例，其中，男8例，女6例；年齡12～78歲，平均年齡（48.0±17.7）歲。腦膜尤文肉瘤/pPNET 10例，其中，男6例，女4例，年齡7～58歲，平均年齡（20.0±15.1）歲。所有病例中，臨床表現為單純頭痛14例，頭痛、頭暈、嘔吐5例，伴發熱2例，伴有肢體障礙4例，1例可見右側眼球突出，伴有視覺障礙，2例頂部及2例顳部可見包塊，活動度差，無壓痛。

1.2 MRI檢查

MRI檢查使用Siemens Magnetom Harnoey 1.0T MRI掃描儀及Siemens Verio 3.0T超導核磁共振掃描儀。Siemens Magnetom Harnoey 1.0T MRI掃描儀行常規SE及FSE序列掃描。掃描參數：T1-weighted imaging（T1WI）TR/TE 550 ms/12 ms，層厚5.0 mm，間距1.5 mm，FOV 320 mm×320 mm，矩陣256×256；T2-weighted imaging（T2WI）TR/TE 2 200 ms/90 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，FOV 320 mm×320 mm，矩陣256×256；Siemens Verio 3.0T超導核磁共振掃描儀行3D T1 FLAIR序列掃描，TR/TE 2200 ms/25.2 ms，FOV 240 mm×240 mm，層厚4.0 mm，間距0.5 mm，矩陣256×256；T2WI：TR/TE 4 000 ms/96 ms，FOV 220 mm×220 mm，層厚4.0 mm，間距0.5 mm，矩陣256×256。矢狀面及冠狀面層厚8.0 mm，層間距2.0 mm。增強掃描：靜脈團注gadoliniumdiethylenetriamineepentaacetic acid（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，流率3 mL/s。

1.3 病理檢查

24例患者均行全切術，腫瘤標本經4%甲醛固定24 h，常規脫水、浸蠟、包埋，3～4 μm切片，每標本制作5～6個切片，分別進行HE及PAS染色。以波形蛋白（Vim）、上皮膜抗原（EMA）染色、CD99、突觸素（Syn）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白等作為免疫標記物進行免疫組化。所有病例影像表現與病理進行對照分析。

1.4 觀察指標

由兩名從事神經MRI診斷工作并具有15年以上經驗豐富的影像診斷醫師以盲法獨立觀察圖像2次，如有分歧經協商后達成一致。觀察并記錄腫瘤形態、T1信號、T2信號、增強特征、腦膜尾征、瘤周水腫、相鄰骨侵犯以及遠處轉移。

1.5 統計學方法

采用SPSS23.0分析軟件進行數據統計，對這兩個腫瘤的MRI成像特征采用卡方檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微囊型腦膜瘤的MRI及病理表現

14例微囊型腦膜瘤患者中，位于額部6例，顳部3例，頂部大腦鐮旁3例，右側橋小腦角區2例。病灶呈圓形或類圓形11例（圖1），不規則形3例。MRI平掃T1WI腫瘤呈低信號10例（圖1a），呈等低不均勻混雜信號4例（圖2a）；T2WI呈高信號11例（圖1b），等高不均勻混雜信號3例（圖2b），可見到多發大小不一囊狀高信號影，輕中度瘤周水腫6例（圖2b），明顯瘤周水腫2例；增強后實性部分呈不均勻顯著強化（圖2c），可見細網狀強化影8例（圖1c），部分病例呈環形強化，腦膜尾征7例，鄰近顱骨呈增生改變2例。

圖1 患者女，36歲，微囊型腦膜瘤（左額部）Fig.1 A 36-year-old female patient with microcystic meningioma(MCM)at the left frontal region

病理大體及鏡下：12例腫瘤呈圓形或類圓形，2例呈不規則形，邊緣欠光整；12例可見包膜，2例包膜薄而不完整；12例可見多發囊變。鏡下見（圖2d）腫瘤細胞呈紡錘體形、胞突長，可見多形細胞，背景結構疏松呈黏液狀，可見較多囊狀結構。免疫組化：上皮膜抗原（EMA）（+…+++），瘤細胞表達陽性；波形蛋白染色（vimentin）（+…+++），瘤細胞表達陽性；膠質纖維酸性蛋白（GFAP）（-）；S-100（-）；Ki-67指數＜5%。

圖2 患者男，40歲，微囊型腦膜瘤（左額部）Fig.2 A 40-year-old male patient with MCM at the left frontal region

2.2 腦膜尤文肉瘤/pPNET的MRI及病理表現

10例腦膜尤文肉瘤/pPNET患者發病部位為右側小腦幕、右側額部、右側頂部及左側額部各1例，左側顳部、右側枕部及左側頂部各2例，6例發生遠處轉移。腦膜尤文肉瘤/pPNET與腦膜關系密切，6例與腦膜呈寬基底相連，并沿腦膜梭形生長（圖3和圖4），4例呈不規則形。在MRI上，10例腦膜尤文肉瘤/pPNET均呈混雜信號，T1WI中7例表現為等低混雜信號（圖3a、圖4a），3例為混雜低信號；T2WI中10例均表現為混雜稍高或高信號（圖3b、圖4b），腫瘤內部均可見不同程度囊變、壞死，增強掃描后均為明顯不均勻強化，網格狀強化7例（圖3c、圖4c），其中5例呈蜂窩狀（圖3c）；5例見短粗腦膜尾征（圖4c），部分伴結節狀。10例腫瘤中，5例與腦組織分界較清楚；4例瘤周輕度水腫；7例表現為鄰近顱骨不同程度破壞，多呈侵蝕性及溶骨性破壞（圖3、圖4），4例突破顱板侵犯頭皮下軟組織（圖3）；4例遠處轉移。

圖3 患者男，14歲，尤文氏肉瘤/pPNET（左顳部）Fig.3 A 14-year-old male patient with meningeal Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor(pPNET)at the left temporal region

病理大體及鏡下：腫瘤大體表現為灰黃或灰紅質韌魚肉狀，5例見假包膜，腫瘤內部可見出血、壞死及液化。病理鏡下表現為腫瘤由均勻一致的小圓形細胞構成，細胞極其豐富（圖4d）；有大片凝固性壞死；免疫組化示10例均表現為Vimentin(+)和CD99(+)。3例Syn陽性，1例Syn弱陽性，2例S-100蛋白弱陽性。

圖4 患者男，21歲，尤文氏肉瘤/pPNET（右頂部）Fig.4 A 21-year-old male patient with meningeal Ewing sarcoma/pPNET at the right parietal region

2.3 影像特征分析及隨訪

微囊型腦膜和腦膜尤文肉瘤/pPNET患者MRI特征中腫瘤形態、T2信號、強化特征、骨侵犯及遠處轉移有明顯統計學意義（P＜0.05）；而T1信號、硬膜尾征和瘤周水腫無統計學意義（P＞0.05），如表1所示。

表1 微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET的影像征象［例（%）］Tab.1 Imaging features of MCM and meningeal Ewing sarcoma/pPNET［cases(%)］

14例微囊型腦膜瘤中，1例在確診后隨訪3年內因心衰死亡，1例失訪，其余均健在；10例腦膜尤文肉瘤/pPNET，6例在確診3個月后死亡，3例在確診后6個月死亡，1例失訪。

3 討論

腦膜瘤是成年人中最常見的原發性顱內腫瘤，占所有顱內腫瘤的36.7%［4］，微囊型腦膜瘤是一種較少見的良性腦膜瘤亞型。該亞型腦膜瘤以豐富的合體細胞中有大量空泡形成，可見到大量粘液樣改變以及微囊形成［5-8］。腦膜尤文肉瘤/pPNET是一組高度惡性腫瘤。最新的2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類中將腦膜尤文肉瘤/pPNET歸類為腦膜間葉腫瘤，屬胚胎性腫瘤［1,9］，并將其分為中樞型和外周型，而起源于腦膜的尤文肉瘤/pPNET屬于外周型PNET。本研究結果顯示腫瘤形態、T2信號、硬膜尾征、骨浸潤性破壞及遠處轉移的MRI特征可以作為鑒別微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET的危險因素。

本組14例微囊型腦膜瘤患者年齡12～78歲，平均（48.0±17.7）歲，和文獻報道其它亞型腦膜瘤無明顯差異。而腦膜尤文肉瘤/pPNET 10例患者中，7例年齡為10～20歲，平均年齡（20.0±15.1）歲，文獻報道原發于椎管內髓外的尤文肉瘤/pPNET發病年齡多為20～30歲［10-14］，本組發病年齡略小，這可能與病例數有限有關。由此可見，發病年齡可以作為這兩種腫瘤的鑒別因素之一。本組所有病例臨床表現為不同程度的頭痛、頭暈、嘔吐等，考慮與病變周圍水腫、腫瘤的占位性效應等引起的顱內高壓有關。本組所有微囊型腦膜瘤僅1例患者在隨訪3年內因心衰死亡，預后良好；腦膜尤文肉瘤/pPNET 10例患者中隨訪的9例患者在6個月內死亡，其中4例患者發生遠處轉移，和文獻報道基本一致。文獻報道累及顱內及椎管的尤文肉瘤/pPNET病例多數在1年內死亡，時間最短者為1個半月后死亡［10-14］。尤文肉瘤/pPNETWHO分級Ⅳ級，惡性程度高，易發生轉移及治療后復發，預后極差。

顱內微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET腫瘤的影像學具有一定差異，并與病理有一定相關性。兩者都與腦膜關系密切，大多與腦膜寬基底相連，可見硬膜尾征，但前者多表現為光滑細長，鏡下可見硬膜反應性增生，后者多表現為短粗不規則形，病理大體觀察腫瘤鄰近的腦膜粗糙，鏡下可見明顯腫瘤細胞浸潤，說明腫瘤細胞浸潤是其形態短粗不規則的主要原因；前者腫瘤形態多為類圓形或圓形，邊界清晰，這可能與腫瘤細胞分化較好、呈膨脹性生長有關［6］，無鄰近腦組織及顱骨受侵犯征象。后者大多呈現沿腦膜梭形生長趨勢，可能是因為腦膜、血腦屏障及顱骨影響了腦膜尤文肉瘤/pPNET的生長方式［15］，7例可見鄰近顱骨受侵犯，4例突破顱骨侵犯到頭皮下軟組織，表明其具有高度的侵蝕性，但5例腫瘤與腦組織界限清楚，并可見腫瘤假包膜，表明腦膜、血腦屏障等可能對腫瘤向腦組織侵犯起到一定的屏障作用。

本組14例微囊型腦膜瘤患者T2Wl腫瘤多呈高信號，T1WI呈低信號為主，與有關文獻報道相仿［16］；瘤體內可見多個大小不一囊狀T2Wl高信號、T1WI低信號影，囊性區邊界清晰、有一定張力，病理鏡下觀察腫瘤細胞排列疏松、有大量空泡形成，可見到大量粘液瘤樣變及微囊形成，增強后呈不均勻強化，局部呈細網狀強化，這和部分學者報道的基本一致。Terada等［17］報道在T1增強掃描上細網狀強化可作為微囊型腦膜瘤的一個影像特點。腦膜尤文肉瘤/pPNET腫瘤內部信號不均，T2WI表現為混雜稍高或高信號，T1WI為混雜等低信號或低信號，內均可見不同程度囊變、壞死，部分呈蜂窩狀改變，和其它文獻報道基本一致［18-20］。增強后腫瘤明顯不均勻強化，而這些區域病理檢查血供豐富，在鏡下表現為明顯異性細胞、豐富的小圓細胞、出血、液化及凝固性壞死，這些特征與文獻報道的pPNET及骨外尤文肉瘤相似［12,18-19］。結合文獻分析腦膜尤文肉瘤/pPNET可能浸潤破壞血腦屏障，血供豐富，腫瘤內部易發生壞死、囊變，囊性區邊界模糊、多呈斑片狀，病理鏡下觀察為液化壞死組織，兩組病例的囊變存在著本質差別，且微囊型腦膜瘤周圍侵犯及腫瘤內部出血、壞死少見，此外微囊型腦膜瘤T2Wl腫瘤實性部分由于粘液樣變呈較明顯的高信號，而腦膜尤文肉瘤/pPNET的T2Wl腫瘤實性部分多呈略高信號。

綜上所述，微囊型腦膜瘤和腦膜尤文肉瘤/pPNET影像表現具有差異性，主要表現在腫瘤形態、T2信號、強化特征、骨侵犯及遠處轉移方面，仔細分析可鑒別。當然，深入研究找到更有價值的影像證據，尚需結合磁共振功能成像及較大樣本量的分析。