不同左心室舒張末壓慢性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者超聲心動圖參數(shù)差異分析

蔣殿虎，陳志旺，白書昌，毛羨儀，賴菊霞，夏張青，陳普文

1.佛山市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000；2.貴溪市中醫(yī)院超聲科，江西貴溪335400；3.佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山528000

前言

慢性心力衰竭是一種較為復(fù)雜的臨床綜合征，近年來發(fā)病率呈逐年增長趨勢，而左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常或接近正常的射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）占所有心衰的50%以上，5年內(nèi)死亡率接近50%［1-2］。HFpEF臨床特征不典型，多見于老年、女性、肥胖、糖尿病、肥厚型心肌病、高血壓等群體［3］，主要表現(xiàn)為左室舒張功能不全。目前臨床上對于左心室舒張功能不全，僅指收縮功能輕微損傷，不至于誘發(fā)明顯的左心室收縮功能下降，而大部分患者左心室舒張功能不全出現(xiàn)于收縮功能異常之前［4］。目前左心導(dǎo)管檢查雖能明確左心室舒張末期充盈壓，評價(jià)左心室舒張功能，但因其為有創(chuàng)性檢查，患者耐受性和依從性較差，且價(jià)格昂貴，故臨床上難以廣泛使用。超聲心動圖作為評價(jià)左心室舒張功能的有效手段，目前臨床應(yīng)用最為廣泛，如二尖瓣舒張期E峰流速/二尖瓣舒張期A峰流速可有效反映心臟整體舒張功能，但易受心房顫動、心率、前負(fù)荷等因素影響［5-6］。因此，有報(bào)道認(rèn)為超聲心動圖雖在評價(jià)左心室舒張功能中發(fā)揮著重要作用，但單純根據(jù)1、2項(xiàng)超聲心動圖參數(shù)異常無法準(zhǔn)確診斷左心室舒張功能是否異常［7］。目前鮮有關(guān)于HFpEF患者左心室舒張功能的實(shí)時心導(dǎo)管測壓與超聲心動圖檢測的對比研究。本研究以左心導(dǎo)管測量的左心室舒張末壓（LVEDP）為金標(biāo)準(zhǔn)，探討不同LVEDP值的HFpEF患者超聲心動圖參數(shù)差異，進(jìn)一步對比分析LAVI聯(lián)合頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)及LAVI聯(lián)合頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)預(yù)測LVEDP升高的敏感度和特異度，旨在為左心室舒張功能評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年7月～2020年4月佛山市第二人民醫(yī)院收治的96例HFpEF患者為研究對象，獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按照LVEDP實(shí)時測值，將入選患者分為A組（35例，LVEDP正常，實(shí)時測值≤15 mmHg）和B組（61例，LVEDP升高，實(shí)時測值＞15 mmHg）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，LVEF≥50%；（2）所有患者均因已知或可疑冠狀動脈疾病行冠狀動脈造影并同時行左心導(dǎo)管檢查；（3）術(shù)前行常規(guī)超聲心動圖檢查，所有患者左心室收縮功能正常；（4）竇性心律；（5）血流動力學(xué)穩(wěn)定；（6）美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；（7）所有患者對本研究知情且簽署同意書；（8）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重肝腎功能不全；（2）各種心肌病、慢性阻塞性肺疾病、全身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性感染、惡性腫瘤；（3）心房顫動；（4）心臟移植；（5）重度二尖瓣或主動脈返流、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣鈣化；（6）入組前接受過二尖瓣手術(shù)者；（7）圖像質(zhì)量不佳者；（8）超聲心動圖檢查過程中心率在100次/min以上的患者。

1.4 方法

1.4.1 左心導(dǎo)管檢查所有患者左心導(dǎo)管檢查均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序由同一位介入醫(yī)生進(jìn)行操作。選取橈動脈或股動脈入路，置入6F豬尾導(dǎo)管于左心室，與壓力轉(zhuǎn)換器連接，利用心電壓力系統(tǒng)采集心動周期（連續(xù)3～5個）心電壓力曲線，在舒張末期行LVEDP測量，取其均值。

1.4.2 多普勒超聲心動圖檢查采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（Philips公司，IE33或EPIQ7C型，S5-1探頭，頻1～5 MHz）進(jìn)行多普勒超聲心動圖檢查，由科室資深專業(yè)人員進(jìn)行操作。患者平臥位，保持平靜呼吸，連接心電圖，調(diào)整心電圖波形達(dá)最佳波形，獲取心尖四腔、心尖兩腔心動態(tài)圖像。參考美國超聲心動圖學(xué)會推薦的左室舒張功能評估的最新指南［9］，測量左心房容積指數(shù)（LAVI）、三尖瓣返流最大流速（TRmax）、LVEF。在心尖四腔心切面，于二尖瓣瓣尖水平處放置多普勒取樣容積，取樣部位及探頭方向適當(dāng)調(diào)整后獲取最佳二尖瓣血流頻譜，對二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）、二尖瓣口舒張晚期血流速度（A）及E峰減速時間（DT）、A峰持續(xù)時間（A-dur），計(jì)算E/A值。在心尖四腔心切面，于右上肺靜脈管腔內(nèi)距左房開口處約5 mm處放置取樣容積，取樣容積及探頭方向適當(dāng)調(diào)整后獲取最佳肺靜脈血流頻譜，對肺靜脈收縮期S波流速（PVs）、舒張?jiān)缙贒波流速（PVd）、心房收縮期肺靜脈逆向A波流速（PVa）、心房收縮期肺靜脈逆向A波血流時間（Pva-dur）進(jìn)行測量，計(jì)算PVs/PVd、心房收縮期肺靜脈逆向血流時間與二尖瓣心房收縮期血流時間的差值（PvaD-AD）。在心尖四腔心切面，利用脈沖組織多普勒（PW-TDI），增益、幀頻適當(dāng)調(diào)整后，于室間隔、左室側(cè)壁二尖瓣瓣環(huán)水平處放置取樣容積，測量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谄骄\(yùn)動速度（e'）、二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度（e'lat）、二尖瓣環(huán)間隔處舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度（e'sep），見圖1及圖2。計(jì)算E/e'、E/e'lat、E/e'sep。所有圖像均記錄3～5個心動周期。

圖1 A組患者二尖瓣TDI（a）及二尖瓣口血流頻譜（b）Fig.1 Mitral valve TDI(a)and mitral orifice blood flow spectrum(b)in group A

圖2 B組患者二尖瓣TDI（a）及二尖瓣口血流頻譜（b）Fig.2 Mitral valve TDI(a)and mitral orifice blood flow spectrum(b)in group B

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組超聲心動圖參數(shù)差異，包括LVEF、LAVI、TRmax、E/A、DT、A-dur、PVs、PVd、PVs/PVd、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、e'、e'lat、e'sep、E/e'、E/e'lat、E/e'sep，分析超聲心動圖參數(shù)聯(lián)合預(yù)測LVEDP升高的效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特性曲線（ROC），分析超聲心動圖參數(shù)獨(dú)立及聯(lián)合預(yù)測LVEDP升高的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動圖參數(shù)比較

A組LAVI、TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、E/e'、E/e'lat、E/e'sep顯著低于B組（P＜0.05），e'、e'lat、e'sep顯著高于B組（P＜0.05），LVEF、E/A、DT、A-dur、PVs、PVd、PVs/PVd較B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組超聲心動圖參數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between two groups(Mean±SD)

表2 兩組超聲心動圖參數(shù)比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic parameters between two groups(Mean±SD)

組別LVEF/%LAVI/mL·m-2 TRmax/cm·s-1 E/A DT/cm·s-1 A-dur/ms PVs/cm·s-1 PVd/cm·s-1 PVs/PVd A組（n=35）B組（n=61）t值P值62.81±6.71 64.85±7.13-1.384 0.170 26.65±6.11 32.58±8.77-3.600 0.001 241.23±39.04 263.59±38.66-2.839 0.006 1.03±0.34 1.04±0.44-0.174 0.862 212.37±42.37 218.18±62.64-0.541 0.590 127.76±22.94 123.15±18.52 1.074 0.286 60.93±11.44 61.37±9.82-0.199 0.843 44.17±9.57 41.82±8.42 1.252 0.214 1.36±0.34 1.49±0.34-0.944 0.07

續(xù)表2

2.2 LAVI、頻譜多普勒、組織多普勒參數(shù)獨(dú)立及聯(lián)合診斷LVEDP升高的效能

結(jié)合表3，經(jīng)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)3組單獨(dú)診斷時，LAVI診斷LVEDP升高的敏感度及特異度最低，分別為67.2%、65.7%，頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)（TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD）診斷LVEDP升高的曲線下面積最大，敏感度最高，特異度與組織多普勒相關(guān)參數(shù)（e'、e'lat、e'sep、E/e'、E/e'lat、E/e'sep）聯(lián)合診斷一致。對比LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷及LAVI與組織多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷，以LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷LVEDP升高的效能更高。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有高患病率、高再入院率及高死亡率等特點(diǎn)，其中接近一半確診為心衰患者的LVEF正常或接近正常，臨床稱之為HFpEF，以心室肌舒張功能障礙、順應(yīng)性下降、僵硬度升高為主要特征，與影響左室松弛性能、左室僵硬度、心室間相互作用、左室充盈的疾病密切相關(guān)［10-12］。超聲心動圖作為一項(xiàng)非侵入性診斷技術(shù)，具有安全、低成本、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，可為臨床醫(yī)生提供最為直觀的影像資料，心臟收縮與舒張功能、心室重塑等均可經(jīng)一系列超聲指標(biāo)定量描述，已被廣泛應(yīng)用于左心室舒張功能障礙的診斷，在慢性心衰進(jìn)展及預(yù)后等方面均有重要意義［13-15］。超聲心動圖評價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)主要包括二尖瓣血流頻譜參數(shù)、組織多普勒參數(shù)、肺靜脈血流頻譜參數(shù)、TRmax、LAVI等，而臨床實(shí)際工作中常采用組織多普勒和二尖瓣血流頻譜結(jié)合的方法判斷舒張性心衰患者左心室舒張功能。本研究中以左心導(dǎo)管測量的LVEDP值為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組超聲心動圖參數(shù)差異，發(fā)現(xiàn)A組LAVI、TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、E/e'、E/e'lat、E/e'sep明顯低于B組，e'、e'lat、e'sep明顯高于B組，與舒張性心衰主要發(fā)病機(jī)制（因心室舒張功能障礙致病）相符。LAVI反映左房大小，是判斷左房壓力的有效指標(biāo)，LAVI越高，左室充盈壓越高，可能致使左室充盈功能障礙［16］。2016年歐洲心血管影像協(xié)會（EACVI）/美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）指南中指出，LAVI＞34 mL/m2是心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，亦為舒張性心衰的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)改變［17］。同時，該指南中指出二尖瓣環(huán)e'波速度（左室側(cè)壁e'＜10 cm/s，室間隔e'＜7 cm/s）、LAVI＞34 mL/m2、E/e'＞14、TRmax＞2.8 m/s時可判斷存在左心室舒張功能異常。組織多普勒指標(biāo)E/e'較少受到年齡、性別影響，可將E/e'＞14作為診斷左室舒張功能減退的截點(diǎn)值。Lancellotti等［18］認(rèn)為對于舒張性心衰患者（LVEF正常），E/e'lat、E/e'sep與LVEDP存在顯著相關(guān)性。Sasaki等［19］發(fā)現(xiàn)LVEDP上升時，PVa顯著升高，預(yù)示肺靜脈血流速度對容量改變的敏感性優(yōu)于二尖瓣口血流速度，在左心室舒張功能評估中意義重大，尤其出現(xiàn)二尖瓣血流頻譜“偽正常”時，利用常規(guī)二尖瓣口血流頻譜參數(shù)判斷左心室舒張功能往往存在偏差，結(jié)合肺靜脈血流頻譜參數(shù)PVa，可有效評估左室舒張功能減退程度。Hammoudi等［20］發(fā)現(xiàn)PvaD-AD＞30 ms預(yù)示LVEDP升高。本研究結(jié)果表明超聲心動圖參數(shù)LAVI、TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD、E/e'、E/e'lat、E/e'sep越高，e'、e'lat、e'sep越低，預(yù)示存在左心室舒張功能異常。

表3 3組參數(shù)對比及聯(lián)合診斷效能Tab.3 Comparison of diagnostic efficiency among 3 groups of parameters and the combined diagnoses

本研究中兩組LVEF、E/A、DT、A-dur、PVs、PVd、PVs/PVd并無顯著變化，可能與上述參數(shù)受多因素影響有關(guān)。如二尖瓣血流頻譜E/A，作為反映心臟舒張功能的常規(guī)指標(biāo)，以往臨床上將E/A＜1作為判斷舒張功能減退的標(biāo)準(zhǔn)，但對于舒張功能正常的患者，當(dāng)其心率過快或深呼吸時，E/A也可＜1，呈輕度舒張功能異常，可見該指標(biāo)受多種血流動力學(xué)因素的干擾較大。因此我們認(rèn)為二尖瓣血流參數(shù)E/A估測LVEDP時雖有一定敏感性，但特異性偏低，臨床診斷價(jià)值有限。

本研究中以左心導(dǎo)管測得的LVEDP實(shí)時值為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)3組單獨(dú)診斷時，LAVI診斷LVEDP升高的曲線下面積及敏感度及特異度最低，頻譜多普勒相關(guān)參數(shù)（TRmax、PVa、Pva-dur、PvaD-AD）診斷LVEDP升高的曲線下面積最大，敏感度最高，特異度與組織多普勒相關(guān)參數(shù)（e'、e'lat、e'sep、E/e'、E/e'lat、E/e'sep）診斷一致。因此，對于LVEDP升高的預(yù)測效能最高的是頻譜多普勒，其次是組織多普勒，最后是常規(guī)的單一參數(shù)LAVI。對比LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷及LAVI與組織多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷，以LAVI與頻譜多普勒各參數(shù)聯(lián)合診斷LVEDP升高的效能更高。由此可見，可以以頻譜多普勒為主要的參考參數(shù)，再結(jié)合LAVI值及組織多普勒參數(shù)，有助于更加精確地預(yù)測LVEDP的升高。本研究證實(shí)超聲心動圖多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用能準(zhǔn)確識別患者LVEDP升高，對評估左心室舒張功能具有重要應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，超聲心動圖相關(guān)參數(shù)的綜合應(yīng)用能準(zhǔn)確識別HFpEF患者LVEDP升高，對評價(jià)LVEF正常患者左心室舒張功能具有重要應(yīng)用價(jià)值。但是平常工作中，頻譜多普勒數(shù)據(jù)易受血流動力學(xué)干擾，本研究中頻譜多普勒參數(shù)特異度最高，可能與均選擇血流動力學(xué)穩(wěn)定的病例且病例數(shù)偏少的原因有關(guān)，且納入的所有患者LVEF均正常，未探討超聲心動圖參數(shù)在LVEF降低患者中的應(yīng)用價(jià)值，今后仍需深入研究。