微脈沖激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床觀察

陳彥茹，李明翰，朱曉玲

(廈門大學附屬廈門眼科中心 眼底內科，福建 廈門 361000)

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是由于黃斑或其周圍的視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE )屏障功能受損，脈絡膜血管的滲漏液經過該受損區進入視網膜神經上皮下，從而引起黃斑區神經上皮脫離[1]。CSC有一定的自愈性，但復發率較高，且有部分患者病程遷延不愈，可導致黃斑感光細胞和RPE的永久損傷，引起視力不可逆下降或繼發脈絡膜新生血管[2]。早期干預治療可以縮短病程，降低視功能損害。對于有距離黃斑中心凹500 μm以上的明顯滲漏點的患者可采用傳統氬激光直接封閉滲漏點，但熱效應會導致鄰近光感受器細胞功能損傷，出現視力損害、視野中心暗點、中心視覺敏感度下降等不良反應[3]；光動力治療(photodynamic therapy，PDT)可用于靠近中心凹或者彌散滲漏的患者，但仍可能引起色素上皮萎縮、脈絡膜缺血及脈絡膜新生血管形成，且治療價格昂貴[4]。因此位于黃斑中心凹及附近的滲漏點治療仍然是一個困擾臨床醫師的難題。微脈沖激光由高頻的短脈沖組成,能選擇性作用于色素上皮層，對臨近組織損傷較小[5],近年來已廣泛應用于眼底黃斑部疾病的治療[6-7]。作者采用577 nm閾值下微脈沖激光對CSC患者進行激光治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月至2019年5月在我院經熒光素眼底血管造影(fundus fluorescine angiography，FFA)和相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查診斷為CSC的患者共69例(71眼)。男51例53眼，女18例18眼；年齡22～53歲，平均(41．02±8.68)歲；病程3～51 d，平均(23．03±14．80)d。患者分為微脈沖激光治療組32眼和對照組39眼，治療組男24眼，女8眼；對照組男29眼，女10眼。兩組患者性別構成比(χ2=0.004，P=0.951)、年齡(Z=-0.220，P=0.826)、病程(Z=-0.352，P=0.879)、初始最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(t=-0.212，P=0.833)、初始黃斑中心凹厚度(central foveal thickness,CFT(t=0.493，P=0.624)比較，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得本單位倫理委員會批準(XMYKZX-LW-2017-001)，并獲得患者及家屬知情同意，均簽署知情同意書。

納入標準：(1) OCT檢查可見視網膜神經上皮漿液性脫離累及黃斑區；(2) FFA檢查顯示熒光素滲漏點位于黃斑中心凹1 500 μm范圍內，避開距離黃斑中心直徑500 μm的中心凹無血管區(foveal avascular area,FAZ)；(3) 無熒光素鈉過敏。排除標準：(1) 患眼屈光介質明顯混濁；(2) 患眼有脈絡膜新生血管等其他眼底疾??；(3) 本次發病后患眼有眼底激光光凝史或藥物治療史；(4) 患眼有外傷及手術史；(5) 有糖皮質激素藥物使用史；(6) 有嚴重的高血壓、糖尿病及腎病病史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組采用微脈沖激光對FFA顯示的滲漏點周圍區域及OCT提示RPE隆起區域進行光凝治療，對照組采用同一激光治療方式進行假照射。微脈沖激光采用Supra 577Y激光機(法國光太醫療公司)。先進行閾能量測定，調整機器設置為連續波模式，光斑直徑100 μm，曝光時間0.20 s；在后極部血管弓以外的正常視網膜組織上進行閾能量測定，能量設定以200 mw開始上調，致隱約見視網膜變白的I級光斑，此時設為閾能量P值。再將機器設置轉換為微脈沖模式，參數設置：光斑直徑100 μm，能量為1/2閾能量P，約150～200 mw，曝光時間0.20 s，占空比5%。

1.2.2 檢查方法 所有患者均行BCVA、眼底照相、FFA、OCT檢查。BCVA以小數形式記錄，分析統計時以最小分辨角對數視力記錄，轉換公式LogMAR=lg(1/小數視力)；OCT測量內界膜與視網膜色素上皮之間的最小距離即CFT，并行黃斑中心凹行體積掃描，面積6.0 mm×4.5 mm，計算黃斑體積(MV)。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為BCVA及視網膜下液(subretinal fluids，SRF)變化，次要觀察指標為具有局部增厚、反射增強的激光瘢痕。記錄患者治療前及治療后1、3、6個月的BCVA、CFT、MV。根據BCVA及末次隨訪OCT檢查結果評定治療效果。治愈：末次隨訪SRF完全吸收伴視力明顯改善；好轉：末次隨訪時SRF部分吸收，CFT較基線變化≥30 μm，視力較基線明顯改善；無效：末次隨訪SRF基本不吸收，CFT較基線無明顯變化，視力較基線無明顯改善。治愈率=治愈眼數/患眼數×100%；好轉率=好轉眼數/患眼數×100%；無效率=無效眼數/患眼數×100%。OCT觀察SRF吸收情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。兩組患者性別構成比及治愈率使用χ2檢驗；年齡及病程采用Wilcoxon秩和檢驗；初始BVCA、CFT比較采用t檢驗。不同時間點BCVA、CFT、MV采用重復測量方差分析，若不存在交互效應進行主效應分析，存在交互作用則進行單獨效應分析，多重比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后不同時間點BCVA變化

兩組BCVA均隨時間延長而改善，組間比較差異有統計學意義(F時間=50.423，P<0.001；F分組=44.192，P<0.001；F交互作用=3.087，P=0.062)。治療組治療后1個月BCVA較基線改善不明顯(t=2.425,P=0.128)，3個月開始BCVA較前改善明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。不同時間點治療組的視力改善均優于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 治療前后不同時間點BCVA(LogMAR)變化

2.2 兩組患者治療前后不同時間點CFT變化

兩組CFT均隨著時間延長而下降，各組不同時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組基線CFT無顯著差異，治療后不同處理組之間CFT差異有統計學意義，治療組的CFT低于對照組(F時間=295.018，P<0.001；F分組=54.032，P<0.001；F交互作用=23.76，P<0.001)，見表2。

表2 治療前后不同時間點CFT變化 μm

2.3 兩組患者治療前后不同時間點MV變化

兩組MV均隨著時間延長而下降，各組不同時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后3個月和6個月組內差異無統計學意義(P治療=0.065，P對照=0.250)；兩組基線MV差異無統計學意義，治療后不同處理組之間MV差異有統計學意義，治療組的MV低于對照組(F時間=1 257.099，P<0.001；F分組=1.039，P<0.001；F交互作用=4.450，P=0.043)，見表3。

表3 治療前后不同時間點MV變化 mm3

2.4 兩組患者治療后視網膜結構變化

末次隨訪時，治療組32眼中SRF完全吸收23眼，治愈率71.9%；SRF未完全吸收9只眼，好轉率28.1%。對照組39眼中SRF完全吸收8眼，治愈率20.5%；未完全吸收26眼，好轉率66.7%；未吸收5眼，無效率12.8%。治療組與對照組比較，治愈率差異有統計學意義(χ2=31.000，P<0.01)。隨訪期間，治療組OCT圖像未見激光治療處視網膜外核層、橢圓體帶、嵌合體帶或視網膜色素上皮出現局部增厚、反射增強的激光瘢痕(圖1)。

3 討 論

CSC初次發作者可在3～4個月內自行恢復，病程越長視網膜結構及功能受損越重，當癥狀持續超過4個月時，即使解剖結構重新恢復，也會對患者視功能造成不可逆性損害[8]，且有33%～50%的患者病程遷延不愈，故主張早期干預。微脈沖激光具有曝光時間短、能量低、密度高的特點，且能夠選擇性作用于RPE層，上調生長因子活化RPE細胞并發揮抗炎作用，促進修復組織損傷；調節血管內皮生長因子、色素上皮衍生因子表達，減少毛細血管的通透性、減輕滲漏[7,9-10]。針對CSC的病理結構具有極高臨床適應性。

本研究結果顯示，兩組患者的BCVA、CFT及MV均隨時間延長而有所改善，但同一時間治療組患者的恢復情況明顯優于對照組，治療組的治愈率為71.9%，遠高于對照組的20.5%，證實了微脈沖激光對CSC的有效性。這與Arora等[11]研究結果相似，他們發現最早在微脈沖治療后2周便可見明顯優于對照組的療效。此外，治療后1個月CFT及MV可見明顯變化，而視力在3個月后才顯著改善，MV在治療3個月后變化不明顯，說明疾病早期解剖學恢復是視功能提升的基礎。

閾值下微脈沖激光治療的功率和占空比是至關重要的參數。多數學者建議使用30%～50%的閾值及5%～15%的占空比治療[12]。周立軍等[13]研究發現，在不產生損害的情況下，50%的閾能量療效優于25%的能量；李慧麗等[14]研究結果顯示，在動物模型上隨著占空比的增加RPE損傷逐漸加重。故本研究采用5%占空比配合閾能量滴定法，使用50%的閾值。結果顯示對FFA滲漏點對應區域進行光凝后，OCT可見積液吸收，未見激光治療處視網膜各層激光損傷及繼發性脈絡膜新生血管、色素上皮萎縮等并發癥，與既往微脈沖治療安全性探索研究[3,13]結果相似。

綜上所述，我們認為577 nm閾值下微脈沖激光在FFA引導下對CSC滲漏點及色素上皮損害進行光凝治療，能安全、有效地促進SRF吸收、提升視功能，值得在CSC患者中推廣。