危重癥患者連續腎臟替代治療液體容量耐受范圍的臨床研究

羅小波 蔡 昆

（自貢市第四人民醫院重癥醫學科 四川 自貢643000）

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種生命支持的技術，工作原理是通過對流和或彌散、吸附、連續而緩慢地行水分清除和溶質交換，用以部分代替腎損傷后腎臟功能的一種治療技術。其優勢包括：有效控制容量的負荷，平穩維持血流動力學波動范圍、調節酸堿失衡紊亂、保持內環境穩態等。臨床上進行CRRT患者通常需要較大容量液體復蘇，以確保容量足夠CRRT患者的循環需求。然而，過量的補液擴容又會降低重癥病人的生存率。查閱文獻國內外對CRRT患者治療開始時機和停止時機的相關研究已經較廣泛，但涉及CRRT患者液體容量范圍的研究卻比較少，且因各醫院對于CRRT患者的液體管理并不相同、患者的基本狀況參差不齊、重癥病人病情復雜，由此得出的研究結論也不相同，仍尚未達成CRRT液體容量管理的共識。為此，本研究評估了累積液體差值與CRRT預后之間的關系，幫助臨床醫師確定CRRT患者容量耐受的范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院重癥醫學科2010年1月至2020年1月收治的671例危重癥CRRT患者臨床資料進行收集，進行回顧性單中心隊列研究。本科研符合醫學倫理學要求，我院醫學倫理委員會已審核批準，研究對象簽署了知情告知同意書。按照患者的基礎疾病狀態，分為心源性疾病CRRT組（n=403）和非心源性疾病CRRT組（n=268）。

1.2 確定研究對象 需除外以下兩種情況（1）住院時間小于24h；（2）在其他醫院已開始CRRT，因病情危重轉入我院的患者。納入研究流程圖。見圖1

1.3 方法 符合CRRT適應癥的患者行透析置管后實施CRRT治療，采取CVVH模式，記錄患者啟動CRRT后72h內出入量情況，收集兩組患者72h的累積液體差值單位是ml/kg，計算公式=累計入量減去出量差值ml/患者體重kg、序貫器官衰竭SOFA評分、年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、住院時間及90d生存率等資料后進行統計學分析。

圖1 研究納入流程圖

1.4 評價指標（1）收集兩組患者入院ICU后累積液體差值、序貫器官衰竭SOFA評分、年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、住院時間及90d生存率。采用Kaplan-Meier法比較兩組間的生存率。（2）累積液體：對比死亡患者和存活患者72h累積液體差值。（3）采用Cox比例風險模型實施多變量分析累積液體差值對CRRT患者生存率的影響。

1.5 統計學處理 運用SPSS 20.0軟件處理，計數資料采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；心源性疾病CRRT組和非心源性疾病CRRT組使用Kaplan-Meier法兩組間的生存率比較，采用Cox比例風險模型實施多變量分析；（P＜0.05）表示差異具有統計學意義。

2 研究結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組計數資料對比，患者年齡、性別、SOFA分值、APACHE II分值、疾病構成等一般資料差異均無統計學的意義（P＞0.05）。見表1

表1 兩組一般資料比較

2.2 Kaplan-Meier法兩組間的生存率比較 心源性疾病CRRT組平均生存時間（37.518±1.207）d，95%置信區間（35.152～39.884），中位生存時間（38.040±1.873）d，95%置信區間（34.369～41.711）；而相對應的非心源性疾病CRRT組平均生存時間（48.664±1.654）d，95%置信區間（45.422～51.905），中位生存時 間（51.048±3.227）d，95%置 信 區 間（44.722～44950），兩組的百分位數比較。通過Log Rank統計檢驗方法顯示兩組生存率差別有統計學意義，χ2值35.496，（P＜0.05），并繪制出兩組的生存曲線，非心源性疾病CRRT組生存率高于心源性疾病CRRT組。見圖2

表2 兩組生存時間的百分位數比較

圖2 兩組生存函數圖比較

2.3 兩組間的累積液體差值比較 從生存結局來看，如圖3箱式圖顯示兩組的死亡患者行CRRT72h內的累積液體差值正平衡都明顯高于存活患者，存活的患者累積液體差值平均為68.838±52.796ml/kg，死亡的患者累積液體差值平均為96.300±58.114ml/kg。對比分析t值-4.780，P=0.00，差異有統計學意義。

圖3 兩組間的累積液體差值箱式圖比較

2.4 Cox比例風險模型實施多變量分析 心源性疾病CRRT組90d生存率為0.645，非心源性疾病CRRT組90d生存率為0.826；從相對危險度和回歸系數的符號來看對CRRT患者生存率有影響的是累積液體差值，wald值34.054，P=0.00，該Cox比例風險模型提示，累積液體差值每增加1ml/kg，死亡風險都將增大1.010倍，風險增加1%。本研究Cox比例風險模型表達式h（t）=h0（t）exp（0.010累積液體差值）。Cox比例風險模型提示累積液體差值每增加1ml/kg，死亡風險都將增大1.010倍，風險增加1%，SPSS繪制出累積液體差值均值水平時的累積生存函數曲線。見圖4

圖4 Cox比例風險模型的累積生存函數曲線圖

3 討論

3.1 CRRT患者累積液體差值正平衡臨床發生的原因我們結合臨床觀察，查閱相關文獻，分析原因如下。（1）危重癥患者急需各種藥物治療，靜脈營養支持治療液體入量需求明顯高于一般患者，同時危重癥患者腎功能障礙很常見，液體出量急劇減少，非常容易造成累積液體差值正平衡，也就是容量的超負荷。王學敏等學者[1]的一項研究顯示，危重癥的患者累積液體差值正平衡的發生率是36.7%，研究中提到危重癥患者中70.2%出現急性腎損傷并導致無尿或少尿，主要與各種病因導致患者的腎小球濾過率下降有關，而危重癥患者發生急性腎損傷則是神經內分泌的反應激活、休克血壓、心輸出量降低等病理生理的共同結果。（2）部分危重癥患者可通過大量補液逆轉早期的腎臟功能損害，但腎功能需要一段時間才能逐步恢復，在腎功能恢復前，大量補液容易造成累積液體差值正平衡。Kazory A等學者[2]在一項研究中闡述了大量補液治療腎功能損傷的原理，即通過擴容補液改善腎臟缺血、稀釋對腎臟的毒性物質及預防腎臟的再損傷，從而避免發生進一步的腎小管損傷來實現的。（3）醫源性的原因。危重CRRT治療中頻繁機器報警，機器監測的體液平衡誤差積少成多，造成明顯的累積液體差值正平衡。Ekinci C等學者[3]一項模擬測試研究報告指出，對目前市面上的CRRT治療機進行了模擬測試，例如Prismaflex、Multifitrate、Aquarius、Prisma、Diapact等，測試結果顯示，發生報警期間CRRT治療機是處于持續工作狀態的。報警次數較少對體液平衡誤差可能性極小，但CRRT治療機報警被覆蓋次數內部設置是無上限的，由于醫務工作者的原因，臨床上可發生多次報警被覆蓋，導致累積液體差值正平衡的錯誤。醫源性原因還包括液體管理能力不足，統計出入量錯誤等情況，有報道[4]臨床案例顯示，因操作者忘記統計CRRT沖洗量，導致下機后的患者體重對比差值增加3.8kg，從而出現肺水腫，急性左心衰。

3.2 容量的超負荷導致死亡率增加的機制 本研究臨床觀察分析，容量的超負荷導致死亡率增加的機制有三種（1）室壁的張力升高，容量的超負荷會引起室壁的張力升高，使得心臟左室的形狀變化，從橢圓形逐漸變成圓形，心肌發生重塑，引起二尖瓣關閉不全，導致心內膜下的心肌灌注不足，產生心肌凋亡[5]。（2）炎癥因子，容量的超負荷會激活重癥患者的神經內分泌系統[6-7]，參與到機體炎癥的反應過程中，通過炎癥因子的變化，對機體的血管內皮功能產生不利影響。（3）降低腎臟灌注，因容量的超負荷導致靜脈壓升高，動靜脈壓差值則下降，腎臟灌注壓的梯度因此降低，并發了心腎綜合征[8-9]。以上幾種機制均導致急性心衰，是危重者患者CRRT治療過程中的死亡率增加主要因素。本研究中，心源性疾病CRRT組90d生存率為0.645，非心源性疾病CRRT組90d生存率為0.826，也證實了急性心衰為死亡率增加的主要因素。

3.3 預防CRRT患者累積液體差值正平衡的臨床液體管理措施：通過本研究評估了累積液體差值與CRRT預后之間的關系，為進行液體的精準管理，我們總結了以下預防措施。（1）精確的設定超濾速度、透析液進入速度、動態調整置換液輸入的速度。由于患者病情和負責透析的護士交接可能發生變化，CRRT治療的工作時間變更和CRRT機器系統的誤差均會使患者的體液平衡受到影響，故制定機器參數調整的檢查制度和定期核查CRRT透析記錄準確性的制度很有必要。（2）精確統計CRRT治療時間內的累積液體差值。推薦重癥患者CRRT治療過程中，實施三級的液體管理標準，即在每小時內評估液體差值，危重癥患者進行多次評估。瞿桂晶等學者[10]曾報道改進液體統計的方式，將液體差值統計整合為兩大塊，CRRT差值量（置換液總量、廢液總量、沖洗通路的液體總量）和非CRRT差值量（胃腸營養進入總量、靜脈進入總量、體液總出量）根據上述數據計算全天累積出超量。上述液體統計的方式在我科應用過程中，控制液體差值較為實用。（3）精確估計重癥患者CRRT的體液平衡目標，動態把握在一定時間內需要達到的體液差值要求，平超、出超或入超需要及時跟患者的個體狀態匹配。

綜上所述，危重癥患者進行CRRT治療期間液體容量管理非常有挑戰性。通過本文的臨床觀察對比，對累積液體差值正平衡的原因進行了綜合分析，危重者患者CRRT更需要臨床醫師掌握容量平衡的三級管理標準，重視患者的容量耐受范圍個體性差異。