血液凈化靜脈留置導管患者感染控制中的分級護理管理應用

陸瓊梅 梁何嬌 陸建鳳

（信宜市人民醫院腎內科，廣東 茂名525300）

血液凈化是臨床治療腎功能衰竭患者的常用方法。實施血液凈化首要任務就是建立有效血管通路，其中靜脈留置導管是常用的血管通路之一。但靜脈導管留置期間，容易發生留置導管感染、靜脈炎等并發癥，不僅會影響治療效果，嚴重的可能對患者生命安全構成威脅[1]。因此，血液凈化患者留置靜脈導管后的護理工作至關重要。分層護理管理是近幾年臨床運用率較高的管理模式之一，其能使護理工作更加細化，責任落實到個人，針對患者個性化差異實施護理管理，預防并發癥及各種風險[2-3]。本文以96例血液凈化靜脈留置導管患者為例，闡述分層護理管理的實施及作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2019年8月我院接受血液凈化留置靜脈導管的患者96例為研究對象，根據入院時間分為對照組和觀察組各48例。對照組，男25例，女23例；年齡30～61歲，平均（47.2±1.5）歲，病程1～8年，平均（4.1±1.3）年。觀察組，男26例，女22例；年齡31～62歲，平均（46.3±1.4）歲，病程2～7年，平均（4.3±1.2）年。兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以常規護理管理，護理者向患者宣教血液凈化的實施過程及注意事項，叮囑患者日常注意保證科學飲食，合理睡眠，形成良好生活習慣等。

1.2.2 觀察組予以分層護理管理，具體如下（1）在科室內建立分級管理體系，由科室主任和護士長組織科室內護理人員學習分級管理知識和技巧，建立分級管理小組，組長由科主任和護士長擔任，組員由工作5年以上的主管護師帶領低年資護理人員。組長負責病房、血液凈化治療室的工作監督，根據組員的個人能力和工作經驗組織開展相關培訓工作，共分為高經驗和低經驗的分層管理，高經驗者主要負責危重癥病情者，低經驗護理人員則負責病情相對穩定的患者。每個培訓層次中配備分組長1名，與護士長共同對培訓工作進行執行和監督，并在實際執行階段對護理工作內容和質量等進行分配和考核。每次培訓后均需進行理論知識和臨床操作技巧兩類的考核，臨床操作技巧可分為模擬考核和臨床實踐操作兩種，將考核成績與工作績效掛鉤，以此提升護理人員的主動性。在實際工作時要明確每名護理人員的工作內容，以其所在崗位為基礎制定崗位責任管理檔案，各崗位之間不得隨意調換，每次完成工作時須在當天工作表中簽字，方便在問題發生后尋找責任人。（2）對科室收治的開展血液凈化治療的患者進行調查，并結合治療室內管理制度和護理人員具體工作方案，將其設定A、B、C三個等級患者進行護理管理。①A級患者包括危、重癥者，負責護理管理的人員必須為經驗豐富的高年資護師，主要開展血液凈化治療階段的感染預防，在實際操作時需嚴格遵照無菌操作標準，設備使用時涉及的所有導管均需使用濃度為0.2%的金雅典消毒液進行消毒，重點為外部裸露部分；對于管道連接處要進行至少2次消毒操作，重點在于固定螺紋接口可能隱藏的血污，在清洗消毒動靜脈連接管道兩端時要進行反復抽吸清理。同時，觀察管道是否存在阻塞情況。待血路管與導管連接后，選擇一次性無菌紗布對導管連接點進行包裹，并在外層再覆蓋專用治療巾，以避免凈化治療期間導管口發生感染。在治療過程中護理人員需定時檢查各導管的連接處是否牢靠，以免出現滲漏感染問題。治療完成后，檢查各導管接口是否發生滲漏，對外露部分開展消毒操作，消毒后使用水脈沖法對動、靜脈導管進行推注，溶液為生理鹽水，劑量20mL，沖洗后需使用稀釋肝素進行灌注沖洗，最終以肝素帽封閉導管，無菌紗布反復包裹肝素帽。②B級患者病情控制效果良好，但仍有明顯的感染風險，可選擇低經驗初級護理人員開展主要工作，高年資護師從旁輔助即可，實際操作流程與A級患者基本相同，需嚴格執行無菌操作流程，加大對設備的監控力度，開展治療前需對血液凈化治療室內進行消毒處理，操作過程需全程佩戴一次性膠手套，并向患者宣教早期感染預防工作的方法和意義，以取得患者的配合。③C級患者為病情較輕者或早期發病者，其護理工作由低年資護理人員負責，需加強宣教工作力度，使患者了解血液凈化療法的具體過程，了解感染預防的意義，提升患者配合的主動性。且在治療階段強化心理干預，緩解緊張情緒，可選擇播放輕音樂、娛樂節目等，治療結束后需告知患者日常生活中的注意事項和飲食結構，避免出院后發生感染類并發癥。

1.3 觀察指標 計算兩組患者發生感染的概率。自制評估問卷分析管理前后護理管理質量情況，包括分項有：基礎護理、藥物管理、專項技能、風險預估、風險管理。各分項滿分為20分，評分越高說明管理質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，（P＜0.05）代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染發生概率比較 觀察組患者接受分層護理管理后，感染發生率相較對照組明顯更低（P＜0.05）。見表1

表1 感染發生概率比較

2.2 管理前后管理質量評分比較 未實施管理前，兩組相應評分較為相近（P＞0.05）；實施管理后，觀察組各項評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2

表2 管理前后管理質量評分比較

3 討論

血液凈化是治療腎功能衰竭或障礙疾病的主要方式，其通過建立體外血液循環系統用以代替腎臟對血液中有毒物質的過濾[4]。在實際治療中，由于受到院內病菌、穿刺部位皮膚攜帶病菌、導管材料等多種因素的影響，使患者容易發生感染類并發癥，影響治療效果[5]。因此，臨床護理過程中，預防和控制血液凈化靜脈留置導管患者發生感染成為重中之重。

傳統護理模式中，血液凈化中心的護理工作安排不盡合理，如護理人員職責分工不明確，高年資護理人員雖然護理技術高超，處理應急事件及內瘺穿刺能力較強，但受分配制度影響，職責不清，導致其技術和經驗得不到充分發揮[6]。而低年資護理人員，相關血液凈化程序處置能力欠缺，反而要負責許多危重患者的護理，工作壓力較大，容易發生各種護理意外和事件。傳統的護理模式下，各級別護理人員工作潛力無法合理發揮，嚴重制約了我國血液凈化護理醫學的進一步發展[7-8]。

分級護理管理模式的優勢在于可以對護理人員進行系統化培訓和管理，提升人力資源的合理配合，從而保障護理工作的質量[9]。在工作具體實施時，應注重每名護理人員自身的特點，根據工作經驗分為高經驗和低經驗兩類，每類人員所負責的患者群體有所不同，就可避免人力資源的過度或重復利用。加強分級管理理念和血液凈化護理相關知識的培訓，并建立有效的考核制度。患者也需分三個不同等級，根據病情具體情況，其中病情嚴重者由高經驗護師開展護理，這樣可避免工作中不必要的錯誤，還能提升臨床工作效率，保證感染的控制效果[10]。病情相對穩定和早期發病者可由低經驗的初級護理人員開展感染控制，進一步積累和提升其工作經驗，為后期護理病情較復雜的中、高級風險患者提供基礎。

綜上，血液凈化靜脈留置導管患者經分級護理管理后，能有效預防感染，提高管理質量，值得推廣。