高血壓腦出血患者實(shí)施改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)的效果比較

莫建華 蒙智恩 郭世軍 梁世強(qiáng) 陳 勇

（河池市第三人民醫(yī)院，廣西 河池547000）

臨床上，高血壓腦出血是由高血壓持續(xù)發(fā)展引起的腦損害疾病，需要及早進(jìn)行手術(shù)治療[1]。本研究分析了改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果進(jìn)行對(duì)比，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2019年3月40例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為兩組，各20例。微創(chuàng)組男12例，女8例；年齡41～70歲，平均（59.79±2.68）歲。開(kāi)顱組男13例，女7例；年齡42～70歲，平均（59.57±2.57）歲。兩組一般資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)顱組選擇常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)CT明確血腫位置，靜脈麻醉，消毒鋪巾，將病灶部位對(duì)應(yīng)顳骨鱗部咬除，放射狀將硬腦膜切開(kāi)，選擇皮層血管相對(duì)疏散部位穿刺，將血腫內(nèi)液體抽出，促進(jìn)顱內(nèi)壓降低，將皮質(zhì)切開(kāi)，沿著穿刺針?lè)较蚍蛛x腦組織，將血腫清除，止血后用生理鹽水沖洗和給予引流管放置。

1.2.2 微創(chuàng)組選擇改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，效果同神經(jīng)內(nèi)鏡。顱腦CT檢查后，在血腫中心和血腫量最多的，離腦皮質(zhì)最近的CT層面，盡可能避開(kāi)皮層功能區(qū)，以此為中心做頭皮4～6cm直行切口，避免損傷顳淺動(dòng)脈，予掙開(kāi)器暴露顱骨，在此顱骨鉆孔銑出顱骨瓣2.5～3cm，切開(kāi)硬腦膜，穿刺定位確認(rèn)血腫，使用改良型套管，緩慢推進(jìn)清除血腫，在觀察鏡下進(jìn)行清除血腫及止血，確認(rèn)完全清除血腫及充分止血后邊退出套管邊用止血紗敷貼創(chuàng)面，縫合硬膜，納入顱骨瓣固定，縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 分析手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)創(chuàng)傷出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用；治療前后患者生活自理能力（0～100分，ADL量表，分值越高則生活自理能力越高），腦功能損害評(píng)分（用NHISS量表，最低0分，最高45分，分值越低腦損害越輕）；并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS24.0軟件處理，兩獨(dú)立樣本進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，結(jié)果（P＜0.05）說(shuō)明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生活自理能力、腦功能損害評(píng)分分析比對(duì) 治療前兩組生活自理能力、腦功能損害評(píng)分相似，（P＞0.05）；治療后微創(chuàng)組生活自理能力高于開(kāi)顱組，腦功能損害評(píng)分低于開(kāi)顱組，（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 治療前后生活自理能力、腦功能損害評(píng)分分析對(duì)比（±s，分）

表1 治療前后生活自理能力、腦功能損害評(píng)分分析對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 時(shí)期 生活自理能力 腦功能損害評(píng)分微創(chuàng)組 20治療前30.13±5.12 19.15±4.21治療后70.12±13.11 7.34±1.16開(kāi)顱組 20治療前30.10±5.45 19.10±4.27治療后63.21±13.12 12.21±1.57內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組前后 t/P值 6.234/0.000 9.521/0.000開(kāi)顱組前后 t/P值 4.865/0.000 7.234/0.000兩組干預(yù)前 t/P值0.103/0.523 0.344/0.413兩組干預(yù)后 t/P值 5.689/0.000 7.124/0.000

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)分析比對(duì) 微創(chuàng)組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于開(kāi)顱組，（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)分析比對(duì)（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)分析比對(duì)（±s）

治療費(fèi)用（萬(wàn)元）開(kāi)顱組 20 82.34±10.21 72.14±0.21 9.21±2.51 3.61±1.01內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組20 71.02±2.12 14.21±0.11 7.23±2.21 2.25±0.13 t值 5.685 5.256 6.556 5.701 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（分鐘）手術(shù)創(chuàng)傷出血量（mL）住院時(shí)間（d）

2.3 兩組并發(fā)癥分析比對(duì) 微創(chuàng)組并發(fā)癥1例（5%）低于開(kāi)顱組的8例（40%），χ2=6.033，P=0.014＜0.05。

3 討論

腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病。高血壓腦出血是常見(jiàn)的腦血管疾病之一，常規(guī)的早期開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖然可有效降低顱內(nèi)壓，但創(chuàng)傷較大，研究顯示，改良型觀察內(nèi)鏡與其有同等效果。

關(guān)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療腦出血的療效還存在爭(zhēng)議[2]。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷完善，在神經(jīng)外科中得到了廣泛的應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)已成為神經(jīng)外科的一個(gè)重要方向。手術(shù)是治療高血壓腦出血的首選方法。微創(chuàng)引流常用于治療皮質(zhì)、尾狀核和丘腦的少量出血。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血量在30mL以上的患者，通常需要開(kāi)窗手術(shù)。然而，越來(lái)越多的研究證實(shí)，開(kāi)窗手術(shù)與疾病本身一樣具有創(chuàng)傷性和危害性。出血30mL以上者，小骨窗手術(shù)造成的額外創(chuàng)傷往往不利于改善患者預(yù)后，腦積水、癲癇、顱內(nèi)壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加[3]。

改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)（1）縮小骨窗，降低開(kāi)窗相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制顱內(nèi)壓。（2）在血腫內(nèi)實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)、止血、抽吸，提高血腫清除效果，防止再出血。（3）縮短手術(shù)時(shí)間和出血量，降低顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善顱內(nèi)血氧代謝，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷[4]。改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善血液灌注，減少腦損傷，減少腦室擴(kuò)張和對(duì)下丘腦、腦干的壓迫，提高血腫清除率，并能在直視下準(zhǔn)確放置引流管，減少脈絡(luò)叢堵塞引流管的可能性。由于改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的成像特點(diǎn)，內(nèi)窺鏡結(jié)合透明鏡鞘通過(guò)微創(chuàng)狹窄的手術(shù)通道為操作者提供了清晰寬廣的視野。鏡鞘可改變方向，容易識(shí)別血腫和鄰近的腦組織[5-6]。術(shù)中還可采用雙極電凝止血，血腫清除止血效果可達(dá)到開(kāi)顱手術(shù)水平，而對(duì)腦組織的損傷則接近血腫鉆孔外引流。（4）可減少急性腦積水的發(fā)生率，降低術(shù)后腦積水分流的概率。改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅可以直接清除血腫，還可以實(shí)現(xiàn)腦室內(nèi)減壓，盡快恢復(fù)腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水的發(fā)生，早期腦脊液引流可縮短引流時(shí)間，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，比開(kāi)顱手術(shù)更快到達(dá)血腫，特別適合全身狀況較差的患者[7-8]。

研究結(jié)果顯示，治療前兩組生活自理能力、腦功能損害評(píng)分相似，（P＞0.05）；治療后微創(chuàng)組生活自理能力高于開(kāi)顱組，腦功能損害評(píng)分低于開(kāi)顱組，（P＜0.05）。微創(chuàng)組手術(shù)耗時(shí)短于開(kāi)顱組，手術(shù)創(chuàng)傷出血量少于開(kāi)顱組，住院時(shí)間短于開(kāi)顱組，治療費(fèi)用少于開(kāi)顱組，（P＜0.05）。微創(chuàng)組并發(fā)癥1例（5%）低于開(kāi)顱組的8例（40%），χ2=6.033，P=0.014＜0.05。

綜上所述，高血壓腦出血患者實(shí)施改良型內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可獲得較好效果，有微創(chuàng)性、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、腦功能損害輕、住院時(shí)間縮短、減少了治療費(fèi)用，可更好改善神經(jīng)功能和生活自理能力。