結石CT值測定聯合輸尿管軟鏡治療較大負荷腎結石

張 健

（中國人民解放軍海軍安慶醫院泌尿外科，安徽 安慶246003）

腎結石是泌尿系統常見病與多發病，對于較大負荷結石患者，由于這類患者使用輸尿管軟鏡治療時，長時間的腔內碎石可增加并發癥的風險，多次碎石手術也增加患者的經濟負擔，臨床對于較大負荷腎結石患者采用輸尿管軟鏡治療尚未形成統一的意見[1]。因此，在術前通過一定的技術篩選出適合輸尿管軟鏡治療的患者，對于保證治療效果，減輕患者經濟負擔具有重要的意義。結石CT值測定可較好地判斷結石成分與部位，可幫助醫生選擇更合理的術式。為合理、有效地對腎結石患者采用輸尿管軟鏡治療，本研究對43例較大負荷腎結石患者采用結石CT值測定聯合輸尿管軟鏡治療，探討其療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2020年3月收治的43例較大負荷腎結石（CT值1000～1300HU，直徑≥2cm）的患者，配合結石CT值測定檢查，給予輸尿管軟鏡治療，43例患者一般資料，患者之間無統計學意義（P＞0.05）。見表1

表1 本項研究患者一般資料

1.2 納入排除標準 本研究已經我院倫理會批準，納入標準（1）符合《腎結石診療指南（2014版）》中相關標準[2]；（2）結石直徑或累計直徑在2cm及以上者；（3）結石CT值測定1000～1300HU的患者者[3]；（4）依從性良好；（5）臨床資料完整。排除標準（1）泌尿系統畸形者；（2）認知功能障礙者；（3）腎臟重度積水者；（4）既往腎臟手術使者；（5）凝血功能障礙者。

1.3 方法 先對43例較大負荷腎結石患者實施CT檢查，檢查方法如下：患者取仰臥位，使用寶石能譜64排螺旋CT機掃描，層厚與層距設置為1.25mm。對直徑＜15mm的結石患者，實施1mm薄層掃描。取最大層面測量結石核心和邊緣的位置，記錄患者CT值。根據術前所計算出的最大CT值預估結石成分與部位，判斷患者手術指征。經術前檢測，40例患者CT值＜1000HU，給予手術治療。術前2周，在局麻膀胱鏡引導下，以逆行方式置入4.7FDJ支架管，使得患者輸尿管擴張。術前30min給予抗生素，建立靜脈通路。待患者成功麻醉后，取截石位，將支架管拔除，在超滑導絲引導下，置入電子輸尿管軟鏡，利用200μm光纖碎石，將大碎塊取出。留置導尿管以及4.7FDJ管。術后1～2d進行KUB的復查，1個月后對患者泌尿系統進行CT檢查，準確判斷臨床療效。若患者結石＜4cm，無尿路感染，可拔除雙J管，結束治療。若殘塊≥4mm，需要留置雙J管，術后1個月再行CT檢查。仍然發現≥4mm的碎石，需給予體外沖擊波碎石治療，直至CT檢查無≥4mm的碎石塊。

1.4 評價標準KUB未發現有明顯結石影，CT平掃可見殘塊直徑在4mm以內的為手術成功。

1.5 觀察指標 統計患者的手術時間、手術成功率、二次手術率、一次進鏡成功率、平均住院時間。統計患者術后出現的并發癥，包括發熱、感染、輸尿管穿孔以及輸尿管出血。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件處理數據，使用t和檢驗資料，（P＜0.05）視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者各項手術指標 患者手術時間（70.21±5.64）min，手術成功35例（87.5%），二次手術5例（12.5%），一次進鏡成功40例（100.0%），平均住院時間（3.06±1.25）d，組間差異顯著（P＜0.05）。見表2

表2 患者各項手術指標

2.2 患者術后并發癥情況 患者中，有1例（2.5%）發熱，無感染、輸尿管穿孔以及輸尿管出血0例（0%），具有統計學意義（P＜0.05）。見表3

表3 患者術后并發癥情況

3 討論

腎結石是泌尿外科常見病與多發病，其中以草酸鈣結石最為常見，在患有腎結石的個體中，尿液是草酸鈣（腎結石最常見的成分）的過飽和溶液，草酸鈣的尿液濃度至少比其溶解度高四倍，腎結石中草酸鈣的量占70%左右。直徑小于2cm的腎結石，且CT值低于1000HU，由于其直徑較小且硬度相對偏低，臨床一般對這類患者采用輸尿管軟鏡手術治療，因碎石時間相對較短，術后并發癥少，效果良好。但直徑在2cm及以上的較大負荷腎結石且CT值超過1000HU的患者，臨床對于使用輸尿管軟鏡手術治療存在一定的爭議，AUA指南建議此類患者采用PCNL手術治療，但這一手術術后并發癥較高，因此也限制了臨床的應用[4]。國外有學者提出較大負荷腎結石患者可以多次實施輸尿管軟鏡手術治療，并且認為這一術式是可行、有效的，但多次手術也增加了患者的經濟負擔。輸尿管軟鏡治療效果和患者結石數量、成分和大小有密切關聯。為了保證一次手術療效，需利用CT值檢測提前掌握患者腎結石情況，指導手術的開展，從而取得良好的結石清除率，提高一次手術成功率。

國內外諸多學者認為結石的易碎程度與碎石手術療效有著密切的聯系，雖然鈥激光可以粉碎不同成分的結石，但其在粉碎密度高、硬度大的結石時，仍存在結石殘留現象。因此在選擇鈥激光治療較大負荷腎結石且CT值較大的患者時，應該通過合理的手段去評估結石的易碎程度，選擇密度與硬度低的結石患者實施手術。而螺旋CT高分辨率的圖像可以幫助醫生清楚腎結石患者病灶基本情況，可以使醫生根據CT值評價結石硬度，CT值大小與腎結石硬度呈正相關。有學者應用輸尿管軟鏡下碎石術治療，提出碎石效率和CT值有密切關聯，CT值越小，碎石效率也就越高。在研究中指出，在750～1000HU范圍內的結石，碎石效率最高。因此本文以選擇200～1000HU CT值的結石患者進行研究，可得到較高的碎石效率。有研究指出，對于結石較大的患者，術中產生的碎石塊過多，體積大的碎石可能在下方沉積，而粉末狀碎石在上方覆蓋，造成沒能及時發現殘留碎石，研究中指出對于高CT值的患者，建議給予PCNL治療。

本研究中，聯合應用輸尿管軟鏡和結石CT值測定治療患者，所有患者均一次進鏡成功，平均手術時間為70.21±5.64分鐘，手術成功率為87.50%，并發癥發生率為2.50%，該結果與洪懷山等人研究基本一致[5]。在對較大負荷腎結石實施結石CT值測定的基礎上，對較大負荷腎結石患者采用輸尿管軟鏡碎石術。所有患者均一次進鏡成功，且手術成功率接近90%很大程度上，由于所有患者在手術治療前均接受了結石CT值測定，對結石值低于1000HU的低密度、低硬度較大負荷腎結石患者，采用輸尿管軟鏡治療可以減少結石殘留現象，保證手術治療效果。對于碎石不完全、CT值較高的患者，應用體外沖擊波碎石治療，可有效避免重復手術，提高患者治療舒適度，減輕患者痛苦，更有助于規避手術風險，預防術后各類并發癥，保證患者安全的基礎上，達到理想的碎石效果。

由此可見，對較大負荷腎結石患者采用輸尿管軟鏡聯合結石CT值測定來評估手術治療指標，具有較高準確性和敏感性。根據患者CT值決定手術方式，可預防術后并發癥，改善治療效果。對≤1000HU的較大負荷結石患者，應用輸尿管軟鏡治療，單次手術可達到良好療效，若碎石不完全，可配合體外碎石治療方法，保證碎石效率，避免二次手術風險，減輕患者痛苦，有利于患者術后康復。