細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白測定在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移診斷中的價值*

姚玉唐，張穆斯，江驍，王喬，徐蓉生，趙力威

610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 核醫學科(姚玉唐、江驍、王喬、徐蓉生、趙力威)，乳腺外科(張穆斯)； 102413 北京，中國原子能科學研究院 同位素研究所(江驍)

在過去的三十年中，分化型甲狀腺癌已成為全球增長最快的惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)約占85%～90%，惡性程度低，預后較好[1]。PTC生物學行為和臨床預后相對良好，但在初始診斷時仍有約30%～80%的患者已經合并區域淋巴結轉移[2]。因此，準確區分頸部淋巴結的性質能避免多余的頸側區淋巴結清掃。

超聲在PTC頸部淋巴結轉移診斷中敏感性高但特異性較低；超聲引導下細針穿刺細胞學(fine needle aspirates cytology，FNAC)檢查是術前診斷PTC患者頸部淋巴結性質最常用、最直接的方法，敏感度、特異度也較高，但受穿刺操作者、細胞病理學者的經驗等因素影響較大[3]，FNAC約有6%～8%的假陰性[4-7]。細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白測定(the measurement of thyroglobulin (Tg) in the washout of the needle used to perform the fine needle aspiration cytology,FNA-Tg)基于甲狀腺球蛋白為甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的特異性分子這一特征，在PTC淋巴結轉移的診斷作用日益顯著，該法最早在1992提出[8]，并在2015美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)指南上推薦可作為術前可疑淋巴結轉移的診斷(弱推薦，低質量證據)[1]。作為FNAC的附屬檢測，FNA-Tg并不會增加病人創傷，而且FNA-Tg 聯合FNAC能將PTC淋巴結轉移診斷敏感性提升約13%，還有助于降低假陰性率[9-14]。FNA-Tg只是一種半定量指標，目前尚無統一的檢測方法和陽性診斷參考值[15]，本文通過回顧性分析，比較FNA-Tg在不同陽性診斷標準間的診斷效能，并比較單獨使用FNA-Tg、聯合FNA-Tg+FNAC的診斷效能，以期能為診斷PTC頸部淋巴結轉移提供更多信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年4月至2020年4月因初次診斷PTC于我院行頸部淋巴結穿刺的患者368例，其中同時行FNAC和FNA-Tg測定150例(191個淋巴結)。以術后病理檢查為金標準，最終納入行對應頸側區淋巴結清掃并取得病理結果的患者104例共131個淋巴結。根據參考文獻[1]，以穿刺目標淋巴結大小將病例分為≥8 mm、<8 mm組；以患者血清甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)大于試劑參考值范圍上限(即100 IU/mL)為陽性標準分為TgAb陽性組、TgAb陰性組。

1.2 方法

穿刺前患者簽署知情同意書，取2 mL靜脈血送檢血清甲狀腺球蛋白 (serum thyroglobulin,sTg)、TgAb。在超聲引導下對可疑淋巴結穿刺，避免穿刺到結外組織，涂片立即送病理行FNAC檢查；將穿刺針用1 mL生理鹽水反復沖洗10 次制成洗脫液，3 000 r/min離心10 min，取上清液測量FNA-Tg。上述sTg、FNA-Tg、TgAb均采用化學發光免疫分析法檢測。

1.3 結果判定

FNA-Tg分別選擇以下三種陽性診斷標準診斷轉移性頸部淋巴結[1,16-17]：1)FNA-Tg高于sTg，即FNA-Tg/sTg>1；2)FNA-Tg>1.00 ng/mL；3)FNA-Tg>受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線最佳截斷值。FNAC及術后石蠟病理切片均由2位經驗豐富的病理醫生共同診斷。

1.4 數據分析

應用SPSS 23.0統計軟件，計量資料使用均數±標準差表示，組間使用t檢驗或秩和檢驗；采用卡方檢驗分別比較淋巴結是否≥8 mm、血清TgAb陽性及陰性組間的FNAC、FNA-Tg診斷效能。使用MedCalc 19.0，以術后病理為金標準繪制FNA-Tg的ROC曲線并計算曲線下面積(area under curve, AUC)及最佳截斷值，比較FNA-Tg不同陽性診斷標準間的AUC以及FNAC、FNA-Tg的診斷效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

最終納入患者104例共131個淋巴結，其中男性40例共47個淋巴結，女性64例共84個淋巴結。從表1可知，131個淋巴結中有87個轉移性淋巴結及44個非轉移性淋巴結；轉移性與非轉移性淋巴結組間性別、FNA-Tg差異有統計學意義(P<0.05)，而淋巴結的大小、sTg差異無統計學意義(P>0.05)；淋巴結≥8 mm組共109個，<8 mm組共22個，TgAb陽性組淋巴結41個，陰性組90個。

表1 131個淋巴結的臨床特征

通過ROC曲線發現FNA-Tg最佳截斷值為5.88 ng/mL，AUC為0.990(圖1)。以FNA-Tg/sTg>1、FNA-Tg>1.00 ng/mL、FNA-Tg>5.88 ng/mL為陽性標準診斷PTC頸部淋巴結轉移的AUC分別為：0.869、0.926、0.983，診斷的敏感性分別為91.95%、98.85%、96.55%，特異性分別為81.82%、86.36%、100.00%，準確度分別為88.55%、94.66%、97.71%；其中以FNA-Tg>5.88 ng/mL為陽性標準時的診斷效能最高(P<0.05)(圖2，表2)。

表3顯示，87個轉移性淋巴結中FNAC正確診斷75個，假陰性12個；44個非轉移性淋巴結FNAC均正確診斷，假陽性0個；診斷頸部淋巴結轉移的敏感性為86.21%，特異性100.00%，準確率90.84%。12個FNAC診斷假陰性淋巴結中3個含囊性結構的淋巴結FNA-Tg均正確診斷，另9個較小淋巴結(<8 mm)FNA-Tg正確診斷7個，FNAC+FNA-Tg診斷假陰性2個(淋巴結分別為6 mm、5 mm),但FNAC正確診斷中有1例在FNA-Tg診斷中卻為假陰性。以FNA-Tg>5.88ng/mL為陽性標準的FNA-Tg診斷頸部淋巴結轉移效能優于FNAC(P=0.005)；FNA-Tg+FNAC的診斷敏感性為97.70%，特異性為100%，準確度為98.47%；兩者聯合診斷的敏感性、準確度最高并且優于單獨應用FNAC(P=0.001)，但與FNA-Tg診斷效能差異無統計學意義(P=0.317)(表3，圖3)。

圖1 FNA-Tg的ROC曲線

圖2 不同FNA-Tg陽性標準的ROC曲線

表2 不同FNA-Tg陽性標準的診斷效能(N=131)

表3 不同檢測方法的診斷效能(N=131)

表4顯示，淋巴結≥8 mm與<8 mm組間的FNAC診斷效能差異有統計學意義(χ2=7.972，P=0.005)，而組間FNA-Tg的診斷效能差異并無統計學意義(χ2=2.423，P=0.120)；TgAb陽性與陰性組間FNAC、FNA-Tg的診斷效能差異均無統計學意義(χ2=0.028，P=0.862;χ2=0.306,P=0.578)。

圖3 不同診斷方法的ROC曲線

表4 淋巴結大小、TgAb對FNAC、FNA-Tg診斷效能的影響

3 討 論

甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的特異性大分子糖蛋白，通常情況下,與T3、T4 結合儲存于甲狀腺濾泡腔內，經溶酶體酶水解后，釋放出 T3、T4的同時伴有少量Tg入血。因此在非甲狀腺組織中(如淋巴結)檢測到Tg可以間接證明其可能是甲狀腺來源，傾向轉移。大量研究表明，FNA-Tg能提高PTC頸部淋巴結轉移診斷敏感性、準確度，并降低假陰性率[12,18-21]，但目前FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結轉移陽性截斷值并無統一定論。既往研究發現男性是PTC頸部淋巴結轉移的危險因素[22-23]，與之類似，本研究中男性PTC出現淋巴結轉移的比例高于女性(78.72%vs59.52%)。本研究參考2015年ATA《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》等定義了三種不同的FNA-Tg陽性診斷標準[1,16-17]：FNA-Tg/sTg>1、FNA-Tg>1.00 ng/mL、FNA-Tg>5.88 ng/mL，結果顯示以FNA-Tg>5.88 ng/mL為陽性標準診斷PTC頸部淋巴結轉移的效能優于另外兩種，敏感性、特異性、準確度分別為96.55%、100.00%、97.71%。同時與以FNA-Tg>1.00 ng/mL為陽性診斷標準的文獻比較，敏感性、特異性均較高[12,18-21]，但由于不同的超聲醫師對穿刺目標淋巴結的選擇、洗脫液的處理方式及不同化學發光儀器的影響，此差異尚待進一步驗證。

超聲引導下FNAC檢查是診斷PTC患者頸部淋巴結性質最常用也是最直接的方法，敏感性、特異性較高但仍有一定的假陰性[3,5,24]。我們發現淋巴結大小影響FNAC的診斷效能：FNAC對<8 mm的轉移淋巴結診斷效能低于≥8 mm淋巴結組，而淋巴結大小對FNA-Tg診斷效能則沒有影響。在12個FNAC診斷假陰性淋巴結中，3例含囊形結構淋巴結FNA-Tg均正確診斷，9例較小(<8 mm)淋巴結FNA-Tg正確診斷7個。這可能是由于淋巴結較小或含有囊性結構時，FNAC可能因采集不到足夠的樣本導致從細胞形態學上沒能對淋巴結的性質進行準確鑒別，而FNA-Tg檢查是基于分子特征，受淋巴結大小、是否有囊形結構的影響較小[3,18,25-26]。與既往研究類似[27-28]，我們發現以>5.88 ng/mL為陽性標準的FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感性、準確度均高于FNAC，而且二者聯合時的敏感性、特異性及準確度均為最高，明顯優于單獨使用FNAC。

血清TgAb是血清Tg的特異性抗體，TgAb能影響sTg的測量[29]，但目前對FNA-Tg測定的影響仍無定論[19,30-33]。本研究中，TgAb是否陽性對FNAC、FNA-Tg診斷PTC頸部轉移淋巴結的診斷效能并沒有影響，這可能是由于FNA-Tg陽性標本中Tg的濃度過高使TgAb結合位點過飽和所致[19,30]。

不過，本研究尚有許多不足。首先本研究樣本量較小，我們并未深入討論FNA-Tg假陰性的原因；其次我們沒有在方法學上、樣本處理方面進行深入探討；第三，作為回顧性研究，某些FNA-Tg陰性的患者并未行對應淋巴結的清掃，甚至某些穿刺淋巴結可能在術中難以準確定位，這都可能會影響FNA-Tg診斷效能；因此我們仍需前瞻性、大樣本及標準化流程的研究來做進一步的驗證。

總之，FNA-Tg診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確度較高，并且受淋巴結的大小、是否有囊性結構影響較小；而且該技術相對簡單，在能行FNAC穿刺的單位均可使用；當FNAC為陰性或結果難以判斷時，作為FNAC附屬檢測的FNA-Tg能為PTC頸部淋巴結轉移的診斷提供重要信息。但FNA-Tg仍需標準化的樣本處理流程和陽性判斷標準，以期能在未來為診斷PTC頸部淋巴結轉移提供更準確的信息。

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