皮膚牽張器修復軟組織惡性腫瘤切除術中皮膚缺損12例

侯明明，陳煜，潘昌武

570100 海口,海南省腫瘤醫院 骨科

手術切除是治療軟組織惡性腫瘤行之有效的方法，目標為腫瘤R0切除的同時最大限度地保留肢體功能[1-2]。軟組織惡性腫瘤常伴有明顯的皮膚侵犯及破潰，手術皮膚切除范圍較大，難以直接縫合。對于這樣的創面，既往多通過行游離皮片或皮瓣移植閉合創面[3]。皮膚牽張器外固定是應用皮膚牽張技術進行皮膚創面修復的方法，主要用于創傷后皮膚缺損的修復，應用于軟組織惡性腫瘤術中的皮膚缺損少見報道。本科室近年來將皮膚牽張器應用于12例軟組織惡性腫瘤切除術中創面缺損的修復，現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年 8 月 至2019 年 8 月本科室應用皮膚牽張器修復軟組織惡性腫瘤切除術中皮膚缺損患者12例，其中男性8例，女性4例；年齡 25～71歲，平均 (46.2±12.6 )歲；大腿創面4例(左大腿前外側3例，右大腿前內側1例)，位于膝關節上方約5～10 cm；小腿創面2例(左小腿前外側1例，左小腿后側1例，)，位于踝關節上方約10～15 cm；上臂創面4例(右上臂前側3例，右上臂外側近肘關節1例)，位于肘關節上方約3～10 cm;背部創面2例。隆突性皮膚纖維肉瘤3例，鱗狀細胞癌2例,復發性滑膜肉瘤2例，黏液纖維肉瘤3例，透明細胞肉瘤1例，惡性纖維組織細胞瘤1例。皮膚缺損范圍5.0 cm×4.5 cm～21.0 cm×10.0 cm。

1.2 主要材料

皮膚牽張器，包括拉鉤，滑動塊，螺紋桿(圖 1)。

圖1 皮膚牽張器

1.3 術中操作方法

先行腫瘤擴大切除術，術中冰凍切緣陰性基礎上保持周圍皮膚完整性，適度修整縫合創口遠近端皮膚以減小創面，創口兩側平行使用克氏針交替穿入及穿出全層皮膚，克氏針穿刺點距皮緣為1.0～1.5 cm，穿刺點間距離約為2 cm，單組牽張器安裝于張力最大處，將一組(4～6支) 拉鉤于對稱位置穿過皮膚后固定于克氏針，拉鉤穩定連接于滑塊上，將螺紋桿穿過雙向牽引滑動塊并連接，逐漸旋轉螺紋桿加壓使創緣接近，加壓完成后固定皮膚牽張器，2-0無損傷線全層縫合皮膚，油紗外敷，牽張器周圍紗布墊保護并繃帶包扎以防移位及脫落[4]。封閉創面時可用單組牽張器作直接牽張，如傷口較長，必要時可選擇多副牽張器，牽引針多選取直徑2.0 mm克氏針，皮膚觀察條件以不出現蒼白、青紫為基本標準。如發現皮膚缺血蒼白，必須適當放松皮膚牽張器，間隔10 min后可再次試行加壓，如張力仍較大可于創口兩側行多個與切口平行的0.5 cm減張小切口，本組病例除背部創面兩例未進行減張，其余十例均進行不同程度減張。

1.4 術后觀察指標及隨訪

術后牽張器持續牽拉，觀察創面循環，同時注意觀察肢體末梢血運、感覺、皮溫及皮膚顏色變化，防止牽張力過大造成皮膚壞死及創口遠端肢體循環障礙等情況并隨時調整，每次調整以旋轉螺紋桿不超過360度為標準，并觀察愈合時間。所有患者術后均實施隨訪，觀察術后皮膚感覺及鄰近關節功能。

2 結 果

12例患者的創面均術中完全閉合，術后持續牽拉10～14 d，平均(12.0±1.7) d，均甲級愈合。術后僅2例有早期并發癥，1例為牽張器拉鉤位置改變引起疼痛，調整后緩解，1例為上臂切口牽張器外側遠端局部張力性水泡形成，給予患肢持續抬高消腫等治療后緩解，無皮緣壞死等并發癥。12例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～16個月，平均(10.2±2.6)個月。所有患者手術切口愈合良好，隨訪觀察皮膚感覺均無異常，創面鄰近關節屈伸功能正常，具體病例如下。

病例1:患者，女，49歲，1年前外院行左大腿腫物切除術，術后病理示符合黏液纖維肉瘤。行異環磷酰胺+多柔比星6周期化療。3個月前我院就診考慮左大腿原手術部位腫瘤復發，行擴大切除術后左大腿皮膚缺損面積約21 cm×10 cm，予以皮膚牽張器固定，術后14 d拆除牽張器，術后21 d拆線，隨訪8個月，患者愈合良好，皮膚感覺正常，膝關節屈伸活動正常(圖2)。

圖2 病例1術中及隨訪圖

病例2:患者，男，26歲，4年前外院行左背部腫物切除術，1年前腫物復發并逐漸增大至約雞蛋大小伴腫物破潰出血，入院后診斷為左背部隆突性皮膚纖維肉瘤，行擴大切除術后背部皮膚缺損面積約8 cm×6 cm，予以皮膚牽張器固定，術后12 d拆除牽張器，術后21 d拆線，隨訪12個月，患者愈合良好，皮膚感覺正常，左肩關節活動正常(圖3)。

圖3 病例2治療前后圖

病例3:患者，男，71歲，2年前外院行右上臂腫物切除術，術后病理提示肉瘤。術后兩月復發，于1年前行右上臂肉瘤擴大切除術，術后病理提示黏液纖維肉瘤。術后一月局部腫瘤再次復發，入院診斷為右上臂黏液纖維肉瘤術后復發，行擴大切除+術中放療，術后皮膚缺損面積約15 cm×8 cm，予以皮膚牽張器固定，術后14 d拆除牽張器，術后21 d拆線，隨訪6個月，患者愈合良好，皮膚感覺正常，右肘關節活動正常(圖4)。

圖4 病例3術中及隨訪圖

3 討 論

外科手術是軟組織惡性腫瘤主要的治療方式，將腫瘤連同周圍一定范圍的正常組織一并切除，以期達到廣泛切除的外科邊界[5-7]。軟組織惡性腫瘤常同時伴有皮膚侵犯，尤其是隆突性皮膚纖維肉瘤及鱗狀細胞癌等皮膚侵犯程度均較重，術中常需要進行大塊皮膚的切除。腫瘤復發再次切除由于要同時擴大切除前次手術切口及病灶，則皮膚缺損更為常見。如何修復創口是術中經常會遇到的難題，既往治療手段多采用游離皮片移植或皮瓣治療[8-9]。游離皮片是修復非負重區皮膚缺損的一種常用臨床治療方式[10]，操作相對簡單，但外觀滿意度稍差，皮膚不耐摩擦，易出現破潰等[11-12]。皮瓣技術也廣泛用于皮膚缺損修復[13-14]，但也存在出現皮瓣部分壞死、攣縮導致關節功能受限等各種并發癥的可能[15-17]。腫瘤組織缺損修復方式一般應遵循由簡到繁的原則[18]，如果能在很好地控制局部切口張力的前提下直接縫合創面，則是比較理想的方法。

皮膚牽張技術是運用皮膚應力弛張原理及皮膚機械蠕變原理進行創面治療的方法[19-21]。皮膚牽張器操作簡便，手術風險小、對組織及肢體功能影響較小，作為一種治療創傷后皮膚軟組織修復的方法，獲得整形外科及創傷外科醫師的青睞[22-25]。皮膚牽張器既往較多作為一種治療創傷后軟組織修復的方法，其應用于修復軟組織惡性腫瘤切除皮膚缺損少見報道[26-29]。本科室近年來收治的軟組織惡性腫瘤患者中，部分病例伴有明顯的皮膚侵犯及破潰，術中擴大切除后出現較大的皮膚缺損，根據既往應用皮膚牽張器治療創傷后軟組織缺損的經驗，我們嘗試將其應用于軟組織惡性腫瘤擴大切除術中創面缺損的修復，并對12例患者進行隨訪觀察。術后僅有2例早期并發癥，1例為牽張器拉鉤位置改變引起明顯疼痛，經調整后疼痛感消失；1例為上臂術區局部張力性水泡形成，經過消腫，患肢抬高，暫時性固定肘關節一周，適度放松螺紋桿后逐漸消失，未發生皮緣壞死等并發癥。創緣周圍皮膚感覺及術后鄰近關節功能均基本正常，取得了比較滿意的臨床療效。為取得較好效果我們建議具體操作過程中須注意以下方面:1)創緣皮膚適度游離，克氏針距皮緣至少1.0 cm，必須穿入真皮內但深度不能進入深筋膜層，避免出現皮緣壞死及皮膚切割；2)克氏針兩端一定行膠套保護，并適度折彎，避免局部壓迫導致皮膚壞死；3)爭取術中完全閉合創口，張力較大可于創口內外側行多處0.5 cm減張切口；4)術中嚴密觀察微循環情況，術后6 h及術后24 h必須創面換藥，觀察局部情況的指標包括但不限于皮溫、皮色、毛細血管反應、局部組織及肢體遠端腫脹程度等；5)四肢軟組織惡性腫瘤術后必須采取患肢抬高、氣壓治療等方式以減輕腫脹，改善循環，適度固定臨近關節以減輕局部創面刺激；6)皮膚牽張器滑動塊與螺紋桿之間一定要用紗布塊填充，避免包扎后拉鉤位置改變導致疼痛；7)局部有急性期炎癥、活動性感染、腫脹明顯及組織較脆者不建議使用；8)明確的血管閉塞性疾病或局部接受過體外常規放療患者不建議使用。但在臨床應用過程中還存在以下問題:1)針對于具體部位，使用皮膚牽張器能解決最大的皮膚缺損是多少，術前無法準確預測；2)不適合皮膚延展性較差的部位，比如足底，手掌等；3)牽張力無法準確定量，較大程度需要靠臨床醫師經驗把握。

綜上所述，皮膚牽張器固定具有以下特點：1)操作相對簡單，便于推廣；2)可以一期縫合，減少植皮及皮瓣移植術對供區造成的二次損害及相關并發癥[13]；3)裝置輕巧，不影響病人術后日常生活及功能鍛煉，術后對組織功能康復影響小；4)調整及拆卸方便。因此，皮膚牽張器固定對于閉合軟組織惡性腫瘤切除造成的皮膚缺損創面，提供了一種可供選擇的有效方法。

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