三種止血方法對(duì)人工股骨頭置換術(shù)失血量影響及安全性探討

楊達(dá)樂，朱 江，畢興林

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)區(qū)中醫(yī)院 廣東 江門 529100）

人工股骨頭置換術(shù)為骨科常見的大手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、失血量多等特點(diǎn)，因圍手術(shù)期的大量失血，患者術(shù)后極易出現(xiàn)貧血癥狀，這將嚴(yán)重干擾患者預(yù)后康復(fù)，部分患者甚至達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)，需要通過輸血糾正貧血癥狀[1]。臨床不斷探究減少圍手術(shù)階段失血的有效策略，并采取異體輸血等方式緩解失血量過多所造成的困境，但輸血也增加了血管內(nèi)溶血、免疫反應(yīng)等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且增加了治療費(fèi)用。氨甲環(huán)酸（TXA）屬于抗纖溶藥物，實(shí)踐應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其止血效果滿意，廣泛應(yīng)用于骨科大手術(shù)止血操作中，以降低術(shù)后輸血比例[2]。但實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)患者以老年人居多，患者多處于高凝狀態(tài)，有研究[3]認(rèn)為氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可能增加深靜脈血栓的發(fā)生率，此外，氨甲環(huán)酸應(yīng)用過程中是否仍需常規(guī)放置引流管在臨床上也具有一定爭(zhēng)議。為此，本文探討了三種止血措施對(duì)失血量與安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月我院收治的102例擬行人工股骨頭置換術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為單側(cè)新鮮的股骨頸骨折，Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型；（2）術(shù)前凝血功能均正常，血紅蛋白水平均未達(dá)到貧血標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)應(yīng)用氨甲環(huán)酸過敏者；（2）凝血機(jī)制異常者；（3）近期有抗凝藥物應(yīng)用史者；（4）已有深靜脈血栓者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為甲、乙、丙三組，各34例，三組一般資料對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具可比性，見表1。

表1 三組一般資料對(duì)比

1.2 方法

所有患者入院后，均予以血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、雙下肢血管彩超以及心臟彩超等常規(guī)檢查，充分評(píng)估患者的心肺情況[4]。手術(shù)當(dāng)日均由同一組術(shù)者及麻醉師完成手術(shù)，采取麻醉方式為全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，自后外側(cè)入路，采取雙極人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)中植入的假體為生物型人工半髖關(guān)節(jié)假體，常規(guī)予以髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，充分清洗切口，并采取止血措施。其中甲組術(shù)后予以常規(guī)放置負(fù)壓引流管，同時(shí)對(duì)外旋肌群予以重建，最后關(guān)閉切口；乙組于闊筋膜張肌關(guān)閉后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，并于術(shù)后夾管2 h；丙組依據(jù)乙組方法灌注氨甲環(huán)酸，并不常規(guī)放置引流管。患者術(shù)后均未應(yīng)用自體血回輸裝置。術(shù)后指導(dǎo)患者家屬為患者按摩下肢，告知患者盡早進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，必要時(shí)予以足底靜脈泵氣壓干預(yù)，手術(shù)結(jié)束后10 h，予以0.4 mL注射用肝素鈣抗凝治療，直至術(shù)后14 d，放置引流管者于術(shù)后24 h拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者圍手術(shù)期的失血相關(guān)指標(biāo)（總失血、隱性失血、輸血率）以及并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、肌間靜脈血栓）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期失血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

丙組總失血量為（342.25±31.78）mL，隱性失血量為（145.56±16.54）mL，明顯低于甲組與乙組，丙組輸血率為2.94%，較甲組與乙組顯著降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組圍手術(shù)期失血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

三組患者無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓，其中甲組有3例并發(fā)肌間靜脈血栓，并發(fā)率8.82%，乙組有5例并發(fā)肌間靜脈血栓，并發(fā)率14.71%，丙組未出現(xiàn)并發(fā)癥，組間差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.154，χ20.05=5.990，P＞0.05）。

3.討論

人工股骨頭置換術(shù)主要應(yīng)用于股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的治療中，對(duì)于促進(jìn)患者下肢功能康復(fù)具有重要價(jià)值[5]。但在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)式復(fù)雜，且術(shù)中需大范圍截骨，致使術(shù)中出血量較大，此外，手術(shù)還可導(dǎo)致纖溶反應(yīng)的發(fā)生，并進(jìn)一步增強(qiáng)出血效應(yīng)，盡管術(shù)中會(huì)應(yīng)用必要的止血措施，但術(shù)中可能造成纖維蛋白溶解系統(tǒng)與局部血管內(nèi)凝血系統(tǒng)平衡的破壞，易引發(fā)纖溶亢進(jìn)等情況的發(fā)生，術(shù)后極易加劇失血性貧血，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，部分患者甚至需要輸血維持機(jī)體所需[6]。目前，臨床多采取人工股骨頭置換術(shù)后放置引流管的方式減少血腫形成，促進(jìn)切口愈合，然而引流管的放置還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力降低，這也會(huì)加劇出血，此外，引流管還可成為細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)腔通道，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸為抗纖溶藥物，從理論上來說，其應(yīng)用增加了患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用的情況下，有可能進(jìn)一步增加患者全身性的血栓事件，不利于患者預(yù)后。人工股骨頭置換術(shù)后的患者自身血液系統(tǒng)多處于高凝狀態(tài)，也會(huì)增加全身性血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。人工股骨頭置換術(shù)后運(yùn)用氨甲環(huán)酸與手術(shù)本身存在一定的矛盾，但相關(guān)研究指出，氨甲環(huán)酸使用增加全身血栓事件與靜脈用藥相關(guān)，而采取關(guān)節(jié)腔局部用藥方式，則會(huì)大大降低血漿內(nèi)藥物的濃度，因此應(yīng)用安全性也更高。有研究還對(duì)比了靜脈滴注用藥與關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸兩種方式的效果，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)腔用藥方式在降低纖溶活性、減少出血方面效果更為顯著，在確保止血效果同時(shí)，最大限度減少了血栓事件等全身并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除氨甲環(huán)酸的用藥方式外，臨床對(duì)于人工股骨頭置換術(shù)后是否需要引流管以及是否需要夾管也有一定爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸治療并不常規(guī)放置引流管有助于減少隱性、顯性失血量[7]。為進(jìn)一步探究氨甲環(huán)酸應(yīng)用與否以及引流管放置與否對(duì)患者預(yù)后的影響，本次分析了人工股骨頭置換術(shù)后三種止血方法的止血效果與安全性，結(jié)果顯示：丙組總失血量為（342.25±31.78）mL，隱性失血量為（145.56±16.54）mL，顯著低于乙組與甲組，丙組輸血率為2.94%，較乙組與甲組顯著降低（P＜0.05）；丙組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于甲、乙兩組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸治療并不常規(guī)放置引流管方式止血效果滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率低。氨甲環(huán)酸在減少圍手術(shù)階段顯性失血量與隱性失血量方面均有較為顯著的療效，其使用可以有效減少失血所致的不良影響，對(duì)于促進(jìn)人工股骨頭置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其是早期功能的恢復(fù)，具有重要的價(jià)值。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸治療并不常規(guī)放置引流管，有效減少了圍手術(shù)期的失血量，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，值得應(yīng)用。