二尖瓣機械瓣膜置換術同期射頻消融治療風濕性心臟病合并房顫的效果觀察

李 旭，向道康，蘭 萍，李永紅，舒義竹

（1貴州省人民醫院心臟外科 貴州 貴陽 550002）

（2貴州省人民醫院手術室 貴州 貴陽 550002）

風濕性心臟病是臨床常見的心臟瓣膜疾病，可因左室擴大、心肌纖維化、心房結構重構引發心房顫動。因此，房顫的病理基礎是心房結構重構以及心房纖維化。風濕性心臟病合并房顫的危害巨大，可明顯降低心排血量，增加栓塞風險，提高死亡率，整體預后差[1]。臨床統計顯示，風濕性心臟病合并房顫的概率高達40%～60%，且大多數患者在瓣膜置換術后仍存在房顫，進而影響手術療效及預后，增加了卒中風險及病死率[2]。隨著心臟外科手術技術的不斷發展，射頻消融術（RFA）操作簡單、創傷小，能消融心內膜面及心外膜面，透壁性可靠，切斷各折返徑路，獲得良好的治療房顫效果[3]。本研究進一步分析二尖瓣機械瓣膜置換術同期RFA（射頻消融）治療風濕性心臟病合并房顫的效果，現匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月—2018年12月在我院心臟外科治療的336例風濕性心臟病合并房顫患者隨機分為兩組。觀察組178例，男94例，女84例，年齡45～65歲，平均年齡（61.1±2.4）歲；對照組158例，男81例，女77例，年齡45～64歲，平均年齡（60.9±2.5）歲；所有患者均經心電圖、心超等檢查確診為風濕性心臟病合并房顫，存在二尖瓣狹窄或關閉不全，意識清晰，能夠耐受手術，心功能分級在Ⅲ-Ⅳ級；排除合并全身感染性疾病、術前室性心率＜50次/min、合并其他重要臟器疾病、心包嚴重粘連等；對比兩組的年齡、性別等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組單行二尖瓣機械瓣膜置換術，全麻后于中度低體溫時行體外循環，行胸骨正中切口，于主動脈、下腔靜脈插管以及上腔靜脈經直角或經右心耳插管，心臟停搏后常規行二尖瓣機械瓣膜置換手術，若伴有主動脈瓣和三尖瓣的病變則同時修復或更換瓣膜。觀察組行二尖瓣機械瓣膜置換術同期RFA治療，建立體外循環后阻斷主動脈，先行RFA，采用AtricureTM型雙極射頻消融系統，沖洗速度為4～6 mL/min，能量25 W；電刀消融房間溝神經節，采用改良后迷宮消融隔離房間溝及右心房切口，線路參照迷宮Ⅲ術式，各線重復消融2～3次，確定透壁情況，之后再行二尖瓣機械瓣膜置換[4]。兩組術后均給予常規抗凝治療，持續靜脈泵注胺碘酮24 h，用量1200 mg，之后改為口服胺碘酮片200 mg/次，3次/d，7 d減量1次，每次減少200 mg，維持200 mg/d。

1.3 觀察指標

記錄體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后引流量、術后住院時間；術前及術后3個月、6個月檢查心功能指標，包括LVEF、LVEDD、LAD；記錄出院時、出院后3個月、6個月、12個月的竇性心律轉復維持率。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0統計學軟件，均數±標準差（）表示計量資料，率（%）表示計數資料，行χ2及t檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

2.結果

2.1 兩組各項手術指標比較

觀察組體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后引流量均高于對照組，而術后住院時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項手術指標比較（ ± s）

表1 兩組各項手術指標比較（ ± s）

組別 例數 體外循環時間/min主動脈阻斷時間/min術后引流量/mL 術后住院時間/d觀察組 178 128.47±33.14 91.65±16.28 936.85±110.63 12.74±2.06對照組 158 92.06±27.81 79.24±14.13 722.79±143.52 14.95±2.18 t 5.769 5.028 6.543 4.012 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術前術后心功能指標比較

觀察組術后3個月、6個月的LVEF顯著高于對照組，而LVEDD、LAD顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前術后心功能指標比較（ ± s）

表2 兩組術前術后心功能指標比較（ ± s）

組別 例數 LVEF/%術前 術后3個月 術后6個月觀察組 178 50.31±4.39 58.24±6.02 58.11±5.48對照組 158 50.60±4.43 56.23±5.60 56.42±5.78 t 0.321 3.708 3.562 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 LVEDD/mm術前 術后3個月 術后6個月觀察組 178 55.89±4.27 47.24±4.83 47.05±4.16對照組 158 55.57±4.23 48.96±4.75 48.29±4.37 t 0.336 3.427 3.509 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 LAD/mm術前 術后3個月 術后6個月觀察組 178 53.64±6.25 44.32±5.70 43.41±4.09對照組 158 53.49±6.52 48.07±6.03 46.94±5.16 t 0.298 4.441 4.036 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組竇性心律轉復維持率比較

觀察組出院時、出院后3個月、6個月、12個月的竇性心律轉復維持率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組竇性心律轉復維持率比較[n（%）]

3.討論

風濕性心臟病是由風濕熱活動累及心臟瓣膜造成的一種心臟瓣膜病，以二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣損傷最為常見，造成瓣膜狹窄或關閉不全，引發心臟血流動力學紊亂以及一系列病理生理變化[5]。房顫是風濕性心臟病常見并發癥之一，尤其是二尖瓣狹窄及閉鎖不全更易發生房顫[6]。

心臟瓣膜置換術是風濕性心臟病主要的手術方式，通過替換瓣膜，達到恢復瓣膜生理作用、緩解病情的效果。但單純瓣膜置換術無法有效消除房顫，術后房顫的發生率仍很高，需要長期服用抗心律失常藥物，但總體效果不佳，不良反應發生率，總體預后仍較差[7]。臨床研究顯示，房顫的發病與心房相連的大靜脈上的“心肌袖”發出快速電沖動有關，心房重構是發病的根本原因。近年來，RFA在房顫治療中應用廣泛，通過消融環肺靜脈口，使大靜脈與心房獲得“電隔離”，或在心房內行線性消融，達到根治房顫的目的。RFA將電極導管送入心腔特定部位，釋放射頻電流，將心內膜及心內膜下的局部心肌凝固性壞死，達到快速阻斷異常傳導束和起源點。

本研究結果顯示，觀察組體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后引流量均高于對照組，而術后住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組術后3個月、6個月的LVEF明顯高于對照組，而LVEDD、LAD明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組出院時、出院后3個月、6個月、12個月的竇性心律轉復維持率明顯高于對照組（P＜0.05）。說明二尖瓣機械瓣置換手術同期實施RFA雖在一定程度上增加了手術難度，延長了手術時間，提高了術后引流量，但竇性心律轉復律更高，心功能恢復更好，能有利于病情的控制和好轉。

綜上所述，二尖瓣機械瓣膜置換術同期RFA治療風濕性心臟病合并房顫的效果確切，雖然增加了手術難度，但術后心功能和竇性心律轉復律恢復效果更好，值得在臨床應用。