普通吸引器鈍性解剖與超聲刀解剖在急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術中的效果比較

劉順海

（內江市第一人民醫院 四川 內江 641000）

急性結石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis,ACC）屬于一種臨床上較為常見的急腹癥，主要因結石阻塞膽囊管，導致膽汁在膽囊滯留，造成細菌感染。由于患者膽囊壁炎癥水腫、充血，膽囊張力增加，腹腔鏡下夾持難度增加，既往多將其作為腹腔鏡切除術的相對禁忌證[1]。隨著醫療技術的不斷發展和成熟，微創腹腔鏡已成為目前治療該病較為重要的術式之一，其手術創口小，患者術后康復更快，在臨床治療ACC患者中廣泛應用。但對于腹腔鏡術中膽囊三角區的解剖方式仍未達成一致[2]。本文特針對ACC腹腔鏡下膽囊三角區解剖的兩種方式進行分析，比較了普通吸引器鈍性解剖和超聲刀解剖的應用效果，詳見下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年6月醫院收治的64例ACC患者資料作為研究對象，根據不同腹腔鏡術中解剖方式分成超聲刀組、吸引器組，兩組各32例。超聲刀組患者中男女分別15例、17例，年齡34～65歲，平均（45.5±6.3）歲；病程18～65 h，平均（34.5±9.1）h；結石直徑3～15 mm，平均（9.3±1.5）mm。吸引器組患者中男女分別17例、15例，年齡32～64歲，平均（44.6±5.9）歲；病程15～62 h，平均（34.1±8.7）h；結石直徑3～13 mm，平均（9.1±1.7）mm。對兩組患者性別構成、平均年齡、病程以及結石直徑等資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

本研究64例ACC患者均由我院肝膽外科收治，結合患者臨床癥狀、彩超等確診為ACC[3]，CT提示膽囊結石伴膽囊明顯腫大，直徑在10～13 cm，發病時間均≤72 h，患者對治療方法知情且同意。排除合并其他部位膽道結石的患者，排除合并急性胰腺炎的患者，排除急診手術禁忌證的患者，排除要求保守治療以及不能耐受手術的患者。

1.3 方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術治療，氣管插管、全麻，取頭高足低的左傾臥位，3孔或4孔法，氣腹壓力約13 mmHg。探查腹腔后對膽囊周圍粘連進行分離，并暴露膽囊。膽囊張力較高難以抓取時，對膽囊底部無血管區進行穿刺減壓，并抽取膽汁進行細菌培養。后將膽囊壺腹部提起，以確定膽總管位置，充分將膽囊三角暴露。吸引器組為普通吸引器鈍性解剖，將普通吸引器連接負壓、沖洗液，吸引器頭對膽囊三角區疏松結締組織進行鈍性分離，一邊吸、一邊左右推剝，此時要注意力度。后根據滲出液的量調節負壓，若術野不清晰，可反復沖洗后鏤空膽囊三角，充分顯露膽囊動脈、膽囊管，后行夾畢、切斷。游離膽囊床后將其切除。最后，電凝止血，用取物袋將膽囊取出，清理術區，視情況確定是否留置引流管，膽囊留存送病檢。

超聲刀組為超聲刀解剖，在暴露三角區后用超聲刀切開膽囊三角漿膜層，鉗夾法反復將三角區管道組織夾取干凈，后離斷。滲出液較多時，用吸引器或紗布條清理。然后暴露膽囊動脈與膽囊管，吸收夾夾閉，超聲刀切斷，再游離膽囊床、切除膽囊。余步驟同吸引器組。

1.4 觀察指標

分別記錄患者術中三角區解剖時間、術中出血量、腹腔引流時間、住院時間，記錄中轉開腹例數。并統計患者術后并發癥情況，包括膽管損傷、膽漏、腹腔感染等。

1.5 統計學分析

本次研究中全部數據均納入SPSS 25.0統計學處理軟件；中轉開腹、術后并發癥等計數資料以“n（%）”形式錄入，采取χ2檢驗；術中解剖時間、出血量、腹腔引流時間以及患者住院時間等計量資料，均采用（）形式錄入，采取t檢驗；P＜0.05有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床指標分析

吸引器組患者的三角區解剖時間、腹腔引流時間以及住院時間均短于超聲刀組（P＜0.05）；兩組患者術中出血量無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標的比較（ ± s）

表1 兩組患者臨床指標的比較（ ± s）

組別 例數 三角區解剖時間/min術中出血量/mL腹腔引流時間/h 住院時間/d吸引器組 32 10.3±0.5 47.1±8.5 35.2±9.1 3.3±0.2超聲刀組 32 14.8±1.1 46.3±9.7 39.8±8.6 4.2±0.4 t 19.524 0.351 2.078 11.384 P＜0.001 0.727 0.042 ＜0.001

2.2 患者術后并發癥情況

患者術后并發癥主要有膽管損傷、膽漏、腹腔感染等，超聲刀組并發癥發生率為25.0%（8/32），顯著高于吸引器組的6.3%（2/32），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術中轉開腹的情況

吸引器組患者中轉開腹1例，發生率3.1%；超聲刀組中轉開腹2例，發生率6.3%。納入統計學分析顯示，差異無統計學意義（χ2=0.350,P=0.554）。

3.討論

膽囊結石的臨床發生率較高，其中約15%的患者表現為急性膽囊炎，被稱為急性結石性膽囊炎（ACC），居于感染性急腹癥發生率第二名[4]。ACC病情嚴重程度各異，患者可能出現膽絞痛、穿孔、壞疽、感染性休克等，不僅影響生活質量，也造成不容忽視的生命威脅。該病膽囊周圍出現廣泛性粘連，膽囊壁增厚、變脆，術中抓取難度較大，也增加了手術難度。急診腹腔鏡手術能夠快速減輕患者痛苦，縮短住院時間，是治療該病的一項重要術式。在急性膽囊炎早期，膽囊周圍的炎性粘連并不緊密，三角區域纖維化不明顯。因此，多將急性膽囊炎發病的2～3 d內作為急診手術黃金時間[5]。

膽囊三角的解剖是公認的ACC腹腔鏡膽囊切除術關鍵環節，大出血、膽管損傷等并發癥都與該環節密切相關[6]。因此，合理的膽囊三角區解剖方式十分重要。根據器械的不同，三角區的解剖可分為吸引器鈍性分離和超聲刀等銳性分離。超聲刀解剖時，術野容易被滲出液遮擋，手術進展較慢，通常需要增加操作孔、由助手輔助維持術野的清晰。而吸引器鈍性分離不僅便于維持術野清晰，還有利于發現并處理膽管異常，避免了銳性切割傷和熱傳導損傷。從本文的對比結果來看，吸引器組患者的三角區解剖時間、腹腔引流時間以及住院時間均短于超聲刀組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量無顯著差異（P＞0.05）。證實了吸引器鈍性分離能夠減少手術時間、住院時間。從并發癥來看，患者術后并發癥主要有膽管損傷、膽漏、腹腔感染等，超聲刀組發生率為25.0%，顯著高于吸引器組的6.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與相關學者的研究結果相符合[7]，筆者認為在采取吸引器鈍性解剖時維持水平方向推剝，并合理進行負壓調節，能夠確保術野清晰，程度上能避免膽管損傷，降低并發癥。吸引器組患者中轉開腹率3.1%，超聲刀組中轉開腹率6.3%，差異無統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡術中轉開腹難以完全規避，但當出現以下情況應及時轉開腹術：①腔鏡下難以控制的大出血；②膽囊周圍粘連嚴重，難以暴露膽囊；③膽囊三角區致密粘連，難以分離；④高度懷疑膽囊癌；⑤術中發現肝外膽道損傷；⑥腹腔鏡無法處理的膽總管結石。

綜上，在ACC腹腔鏡術中采用普通吸引器鈍性解剖的效果更理想，值得應用。