超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞損傷和修復的療效觀察

舒育飛

（融安縣人民醫院 廣西 柳州 545400）

超聲乳化白內障吸除術（ultrasonic phacoemulsification,UP術）后多發角膜內皮損傷，當損傷內皮至某種程度后，角膜內皮的代償功能失效，繼發大泡性角膜病變導致患者失去視物功能。隨著國內不斷普及和發展UP術，術后并發癥明顯呈升高趨勢，所以積極地開展有關超聲乳化和內皮細胞損傷的臨床研究尤為重要，而衡量手術的效果和作用的最佳指標就是角膜內皮損傷的恢復時間和程度，可為有關研究提供確切的科研依據[1]。為探究UP術術后角膜內皮細胞的修復效果，對我院2019年3月—2020年6月300例老年性白內障患者實施UP術，并對其術后恢復過程做長期觀察，現將觀察研究結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入組對象為我院2019年3月—2020年6月診治的300例（300只眼）白內障患者，其中男160例（160只眼），女140例（140只眼），年齡50～80歲，平均年齡（72.56±6.65）歲?；A數據無顯著差異（P＞0.05），可比較。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術前散大瞳孔至少不小于6 mm。（2）角膜完全透明。（3）患者知悉研究內容并同意參與研究。（4）前房有足夠深度。（5）晶狀體硬度適宜，不超過四級。

排除標準：（1）合并青光眼、葡萄膜炎。（2）Fuchs角膜內皮營養不良和糖尿病等。

1.3 方法

所有手術均由統一的操作員進行。采用面麻或球周阻滯麻醉，開瞼器，12點行鞏膜隧道切口或角膜透明切口，3點行角膜方向輔助切口。晶狀體前腔內連續注入環形撕囊，水分離晶狀體核，晶狀體核超聲乳化。自動注射、沖洗和抽吸殘留的晶狀體皮質。將可折疊人工晶狀體置入囊袋內，取出前房彈性體，手術完成。術中使用Niedek CEM-530型超聲乳化器。觀察術前術后（1周至半年不等）的恢復效果。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0分析，計量資料以（）表示，行t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，經χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

角膜內皮細胞術前與術后1周、1個月、2個月相比，細胞密度顯著降低，細胞直徑顯著增大（P＜0.05）；角膜內皮細胞術前與術后3個月相比，細胞密度下降不明顯，缺乏顯著差異，細胞形態基本恢復正常，差異不顯著（P＞0.05）；角膜內皮細胞術前與術后3個月相比，細胞密度無顯著下降，細胞直徑無顯著改變（P＞0.05），見表1。

表1 術前術后角膜內皮細胞密度和細胞直徑對比（ ± s）

表1 術前術后角膜內皮細胞密度和細胞直徑對比（ ± s）

指標 術前 術后1周 術后1個月細胞密度/[個·(mm2)-1] 2905.6±272.3 2286.7±489.5 2479.9±276.2細胞直徑/μm 68.9±3.2 78.9±8.4 74.5±4.2指標 術后2個月 術后3個月 術后6個月細胞密度/[個·(mm2)-1] 2281.2±292.3 2967.5±473.4 2593.0±280.1細胞直徑/μm 77.8±5.0 68.9±6.0 72.3±4.0

3.討論

超聲乳化手術后最常見的并發癥是角膜內皮細胞損傷水腫，部分患者手術成功后角膜無明顯水腫，但是一定程度上損傷角膜內皮細胞是不可避免的，而當內皮細胞損傷嚴重至某種程度時，可導致角膜失去內皮代償功能，進而繼發大泡性角膜病變[2]。隨著我國不斷普及UP術，導致角膜水腫并發癥的發生率顯著增加，所以積極開展超聲乳化和角膜內皮損傷的臨床研究，對于改進術式和降低術后不良風險尤為重要[3]。臨床根據裂隙燈檢查將角膜水腫分為5級，其中0級和1級是分辨角膜是否存在水腫情況，3級則是重度角膜水腫，而經過治療3個月后仍舊未能恢復者則為角膜內皮細胞功能失代償，則為第4級；這是臨床上為了便于觀察和掌握UP術后患者的恢復情況所制定的分級標準，較為實用和可靠[4]?？紤]到雖然國內目前廣泛應用UP術，但仍然未普及角膜內皮顯微鏡，因此及時借助該分級標準，對角膜內皮細胞損傷程度進行分級，臨床意義重大。

臨床治療白內障有白內障囊外切除術（extracapsular cataract extraction, ECCE）和UP術等，但UP術區別于囊外白內障摘除術，并非通過完整娩出晶狀體核，而是通過超聲去除乳化晶狀體核。有臨床學者[5]指出，角膜上部受切口影響，是白內障囊外摘除術后角膜內皮細胞損傷和密度降低的主要病灶；又有臨床學者[6]表明白內障摘除術的后遠期，由于不再生角膜內皮細胞，只有健康的內皮細胞在角膜中心和下部延伸和擴展，以彌補細胞缺陷，可出現類似密度降低的改變。而目前臨床上還未明確超聲乳化吸除術的修復模式。但許多研究發現吸除術的角膜內皮細胞損傷通常在術后三個月才能基本表現出來，且一般術后半年，角膜內皮細胞密度就不再下降[7]。而有[8]研究發現：在吸除術后3個月時，下角膜內皮細胞密度的降低明顯高于上角膜內皮細胞密度的降低，提示吸出指征主要集中在角膜下部，而摘除術則多因機械性損傷導致角膜內皮細胞改變部位有一定差異，考慮瞳孔區為斜面超聲乳化頭的主要范圍，超聲乳化頭尖端斜面主要在前房下部釋放超聲能量。

目前UP術屬于低風險的高效操作，據流行病學統計顯示，術后6個月平均角膜內皮細胞率低于10%，但由于老年白內障患者晶核硬度一般較高，角膜內皮細胞能敏銳地感受到損傷，所以UP手術的關鍵是減少釋放超聲波能量對角膜內皮損傷的影響：（1）降低超聲能量的平均功率，縮短超聲乳化時間。（2）采用后房手術，在袋內乳化，術中不將超聲乳化枕插入角膜內皮層，尤其是眼軸短的患者，操作者應多加注意。據報道，短軸長和長晶狀體乳化時間是角膜內皮細胞損失的高危因素。（3）采用優質黏彈性劑保護角膜內皮?？梢酝瑫r使用離散黏彈性劑和內聚黏彈性劑來制造軟殼，在晶狀體乳化和晶狀體囊切開術中保護角膜內皮，同時保持前房的操作空間。更適合眼軸短的老年患者。

本研究結果顯示：UP術后完全修復角膜內皮細胞大約需要2個月的時間，術后6個月左右的細胞密度和形態幾乎正常，但仍舊未能完全恢復。有臨床研究報道表明：眼內術后通常角膜細胞因手術創傷受到的影響在術后3個月的時間內才能表現出來，而本組研究中，術后1周便有患者出現超聲乳化術后角膜內皮細胞損傷的臨床表現，術后1月也有表現，術后2個月時損傷表現尤其明顯?？紤]為超聲乳化治療需要動用超聲波技術，相較于其他手術創傷而言對組織的創傷性更強。有學者[9]臨床報道研究中與我院展開相似研究，對比了UP術后3個月的臨床情況，角膜內皮細胞同樣呈現細胞密度明顯降低和細胞形態明顯增大等趨勢，與本研究結果相吻合。

由此可以得出結論：術后2個月是角膜內皮細胞損傷最嚴重的時期，而術后3個月損傷情況基本復原，術后6個月細胞密度和形態基本恢復如初，但仍然與術前水平有所差距，由此可以總結出吸除術后恢復規律，基本在術后兩個月內頻繁出現，術后3個月基本就會恢復，并且在術后半年后均無再次出現細胞損傷的表現，由此看來只需不斷精進操作技術，降低角膜內皮細胞損傷率，積極做好術前術后檢查工作，就可在合理范圍內積極地提高手術效果。

綜上所述，行UP術后，第2個月的角膜內皮細胞損傷最為嚴重，到第3個月的時候已經基本完成細胞修復，術后3個月細胞形態基本恢復如初。