家庭醫(yī)生制服務(wù)在高血壓患者家庭管理中的效果分析

李 磊

（上海市寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保科 上海 200443）

高血壓，是指動(dòng)脈內(nèi)血液壓力過高，具體表現(xiàn)為頭暈頭痛、心悸以及疲憊等癥狀，是臨床心血管內(nèi)科疾病中發(fā)病率較高的一種疾病。此病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危及人類生命健康，已發(fā)展成為全球的重大公共衛(wèi)生問題之一，亦是引發(fā)腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等疾病的重大威脅因素[1]。該病無(wú)法治愈但可控，需要長(zhǎng)期服用降壓藥物以保持血壓穩(wěn)定，控制病情。一旦開始藥物治療后，則不可自行停藥或換藥，否則會(huì)使血壓再次升高，嚴(yán)重者難以控制。伴隨得病率逐年提高，多數(shù)患者缺乏對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，且不能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，導(dǎo)致難以有效控制血壓。因此藥物治療結(jié)合非藥物干預(yù)的綜合管理模式顯得尤為重要[2]。為此，此次研究采用對(duì)比的方式，以2018年1月—2020年1月經(jīng)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的6850例高血壓患者作為研究對(duì)象，旨在對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)應(yīng)用于此類患者家庭管理的效果進(jìn)行探討，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月—2020年1月經(jīng)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的6850例高血壓患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為對(duì)比組3425例，研究組3425例。研究組患者的年齡50～73歲，平均（58.82±32.65）歲，男女患者分別為1950例、1475例；對(duì)比組患者的年齡52～72歲，平均（59.01±31.12）歲，男女患者分別為1958例、1467例。研究組與對(duì)比組的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SBP（收縮壓）≥140 mmHg、DBP（舒張壓）≥90 mmHg；（2）所有患者經(jīng)過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以及血壓測(cè)量等方式均得已確診；（3）所有參與患者均知情同意且自愿參與；（4）可有效溝通，文化程度均在初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重合并癥患者；（2）繼發(fā)性高血壓、重大器官功能損害者；（3）嚴(yán)重精神類疾病、語(yǔ)言障礙患者、惡性腫瘤患者；（4）拒絕配合治療、資料不全者等情況。

1.2 方法

對(duì)比組患者接受常規(guī)疾病服務(wù)管理。研究組對(duì)患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)：（1）組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為患者提供整體性、針對(duì)性高血壓管理服務(wù)模式，并向入選患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員相關(guān)信息與聯(lián)系方式。（2）對(duì)患者的基本信息、生活方式、現(xiàn)病史、既往史、家族史及體檢情況建立電子檔案，對(duì)患者的病情風(fēng)險(xiǎn)做好評(píng)估，并按不同類型分類標(biāo)識(shí)歸檔。（3）圍繞患者血糖、血脂、生活習(xí)慣、靶器官損害等方面制定針對(duì)性健康干預(yù)措施。（4）定期血壓監(jiān)測(cè)，改變其不良飲食生活習(xí)慣，叮囑患者戒煙，避免攝入大量酒精以及藥物，保持低鹽、低糖、低脂的健康飲食，并控制好體重。（5）叮囑患者保證適量運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)體質(zhì)和肌肉含量，以便更好平穩(wěn)控制血壓，故要改變其不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。叮囑其每周至少保證150 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，比如可進(jìn)行快走、打乒乓球、羽毛球或練習(xí)太極拳等運(yùn)動(dòng)；同時(shí)每周要進(jìn)行75 min強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，形成日常鍛煉的良好習(xí)慣。（6）高血壓具有病程長(zhǎng)且易反復(fù)發(fā)作的特性，患者極易產(chǎn)生不良情緒，出現(xiàn)食欲不佳、睡眠質(zhì)量差、精神緊張等表現(xiàn)。基于此，相關(guān)人員要做好患者的心理評(píng)估，根據(jù)其心理狀態(tài)和自身情況開展針對(duì)性的心理疏解；同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，為患者營(yíng)造良好的家庭情感氛圍，讓家庭成員的積極情緒對(duì)患者進(jìn)行影響，以增強(qiáng)患者的歸屬感、幸福感。并叮囑家屬監(jiān)督患者堅(jiān)持按時(shí)按量服藥。（7）指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)和放松，學(xué)會(huì)自我護(hù)理。除了定期心理咨詢，還可讓患者通過培養(yǎng)興趣愛好，如聽音樂、打太極拳、練書法、種花草等松弛療法以緩解緊繃的神經(jīng)。（8）患者就診時(shí)，針對(duì)血糖、血脂、生活習(xí)慣、體脂率以及不良嗜好等方面對(duì)患者做正面積極引導(dǎo)與定期監(jiān)測(cè)；并定期舉辦健康教育講座和互動(dòng)交流活動(dòng)，加深其對(duì)疾病和疾病危害的認(rèn)知，增強(qiáng)其治療依從性。（9）利用門診預(yù)約服務(wù)、電話隨訪、上門指導(dǎo)、短信網(wǎng)絡(luò)提示等多種方式，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，定時(shí)為患者做好全面評(píng)估，以便及時(shí)全面了解患者的血壓控制情況以及健康生活方式的形成情況。（10）上班時(shí)間內(nèi)，團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)為患者提供電話或微信健康咨詢服務(wù)，下班后，可提供緊急情況電話咨詢服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者接受不同服務(wù)模式前以及服務(wù)6個(gè)月后高血壓控制情況。并以日常生活能力量表（ADL）、HPLP（健康行為量表）為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者服務(wù)6個(gè)月后日常生活能力、健康行為進(jìn)行評(píng)分，分值分別為0～100分、0～208分，分值高低與患者日常生活能力獨(dú)立程度、健康行為優(yōu)劣成正比[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件，將此次研究所得數(shù)據(jù)輸入軟件中進(jìn)行處理，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，（）表示（P＜0.05），則表示數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者接受不同服務(wù)模式前后高血壓控制水平對(duì)比

服務(wù)前，兩組患者高血壓指標(biāo)水平對(duì)比差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過有效服務(wù)后，兩組患者血壓情況均有所改善，且研究組改善程度更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者服務(wù)前后高血壓控制水平對(duì)比（ ± s，mmHg）

表1 兩組患者服務(wù)前后高血壓控制水平對(duì)比（ ± s，mmHg）

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓服務(wù)前 服務(wù)后 服務(wù)前 服務(wù)后研究組3425149.16±12.48132.35±12.39 94.35±8.71 80.53±5.39對(duì)比組3425149.22±12.51146.53±12.47 94.11±7.82 88.48±8.47 t 0.199 47.208 1.200 46.343 P 0.843 0.000 0.230 0.000

2.2 兩組患者接受不同服務(wù)后日常生活能力、健康行為評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過有效護(hù)理服務(wù)6個(gè)月后，研究組患者日常生活能力、健康行為評(píng)分與對(duì)比組相比，研究組均相對(duì)較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活能力和健康行為評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

表2 兩組生活能力和健康行為評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

組別 例數(shù) 日常生活能力評(píng)分 健康行為評(píng)分研究組 3425 57.43±6.79 162.27±18.32對(duì)比組 3425 43.92±5.02 126.77±16.31 t 93.633 84.701 P 0.000 0.000

3.討論

高血壓是一種危害社區(qū)居民生命健康的常見多發(fā)病，此病導(dǎo)致的后果是引發(fā)致死致殘率較高的心腦血管疾病與腎臟疾病。高血壓患病因素較為復(fù)雜，除了遺傳因素，生活飲食習(xí)慣、精神心理因素以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件亦是作用此病發(fā)生的原因[4]。高血壓作為可控類的疾病，血壓控制達(dá)標(biāo)對(duì)降低心腦血管疾病具有重要意義。因此，有效的系統(tǒng)管理措施尤其重要。作為一種終身的慢性疾病，大部分治療時(shí)間多于患者家中完成，醫(yī)院治療時(shí)間相對(duì)較短，若僅僅依靠短暫的醫(yī)院治療和護(hù)理干預(yù)，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓的長(zhǎng)期控制。加之多數(shù)患者高血壓相關(guān)防治知識(shí)和危害性認(rèn)識(shí)不到位，且藥物依從性比較差，缺乏一個(gè)理想的疾病控制環(huán)境，使大多高血壓患者得不到有效治療，血壓控制效果不佳，同時(shí)加速了高血壓并發(fā)癥的進(jìn)展，暫用了有限的醫(yī)療資源，為家庭與社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[5-6]。

家庭醫(yī)生制服務(wù)有效利用了家庭、醫(yī)生以及護(hù)士間的團(tuán)體合作，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將各自領(lǐng)域的專業(yè)能力有機(jī)結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)干預(yù)，并實(shí)施系統(tǒng)化的科學(xué)疾病管理，助患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，制定針對(duì)性的健康管理措施，提高患者治療依從性的同時(shí)，對(duì)患者健康管理形成和疾病控制、改善等方面亦有積極影響。此種服務(wù)既符合了當(dāng)前家庭醫(yī)生工作理念，又順應(yīng)了實(shí)際工作需求，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間有效溝通，讓高血壓的管理工作達(dá)到了及時(shí)性、針對(duì)性、持續(xù)性以及全程管理的目的[7]。

綜上，對(duì)于高血壓病患者實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)干預(yù)，能夠顯著提高患者生活質(zhì)量，控制血壓，保障治療效果，對(duì)患者熟練掌握疾病知識(shí)和健康行為形成亦有積極影響，值得應(yīng)用。