老年慢性病患者多重耐藥菌相關感染的經濟負擔分析

奉 婷，唐榮珍（通訊作者），孫 穎，杜恒健，楊菁玉

（四川省醫學科學院＜四川省人民醫院老年科＞ 四川 成都 610072）

隨著全球老齡化的發展，到2050年60歲以上的老齡人口將占總人口的21%。老年人醫院感染發生率高，對醫療服務的需求也越來越大，一旦發生多重耐藥菌（MDROs）感染，會增加病死率，加重經濟負擔。老年人均患有2～3種疾病[1],本研究把合并六種常見慢性病的MDROs感染老年患者作為研究對象，分析其住院費用構成，以期對家庭疾病經濟負擔及醫院感染防控措施的制定提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省人民醫院2019年6月1日—2020年5月31日住院的老年MDROs相關感染患者361例。按照病例匹配原則，最終篩選出120例作為MDROs醫院感染病例組，按1:1比例配對選出120例非醫院感染老年患者作為對照組。納入標準：年齡≥65歲、醫院感染MDROs的患者。排除條件：入住重癥監護室、外科手術、死亡病例。配對條件：性別相同，年齡相差≤5歲，住院科室相同，基礎疾病相近，主要診斷相同。本研究獲醫院倫理委員會審核批準。

1.2 檢測目標

MDROs菌種類：產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐碳青酶稀類腸桿菌科細菌（CRE），耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB），耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）。同一患者相同部位分離的相同菌株不重復計數。

1.3 研究方法

查閱患者住院病例資料，收集一般情況、基礎疾病、醫院感染的病原菌種類等數據。慢性疾病如高血壓、糖尿病、腦梗死、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤的診斷，按照WHO《疾病和有關健康問題的國家統計分類》（ICD-10）診斷標準對患者進行分類。醫院感染診斷標準根據2001年《醫院感染診斷標準（試行）》診斷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布且方差齊的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數[M（P25,P75）]表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 MDROs檢出情況

按篩選條件選出MDROs相關感染病例361例。以ESBLs腸桿菌科細菌為主共檢出174例，占所有MDROs的48.75%，其中ESBLs Eco 26.87%，ESBLs Kpn 18.01%，ESBLs Pmi 2.22%，ESBLs Kox 1.66%。其余菌株構成比依次為CRAB 19.94%，CRPA 14.96%，CRE 8.86%，MRSA 7.48%。

2.2 兩組基本資料比較

按配對條件共選出病例240例，其中120例作為MDROs醫院感染病例組，120例為對照組。病例組中肺部感染者有57例，尿路感染26例，血流感染16例，腹腔感染14例，皮膚軟組織感染7例。兩組在年齡、性別、感染部位、基礎慢性疾病及合并慢性疾病種數等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組MDROs相關感染患者基本信息比較

2.3 兩組住院費用比較

病例組與對照組住院直接經濟損失的總費用中位數分別為38 848元和23 171元，每例MDROs醫院感染病例多支出15 677元，差異有統計學意義（P＜0.05）。除影像學診斷費、中成藥中草藥和醫療服務費以外，其他類別費用差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 MDROs感染病例組與對照組患者住院費用比較（元）

2.4 合并慢性基礎疾病數量的住院費用情況

病例組合并不同慢病數量的總費用、藥品費與對照組相比差異均有統計學意義（P＜0.05）；除了合并5～6種慢病的藥占比與對照組相比無統計學差異外，其余慢病數量的藥占比差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 合并不同數量常見慢病住院費用比較（元）

3.討論

慢性病是全球老人患病的主要特征，也是經濟負擔逐漸增加的重要原因。老年患者反復感染、長期臥床、住院時間長、痰液引流不暢、有侵入性操作、反復使用廣譜抗生素等危險因素，使老年人出現耐藥菌定植的機會增加，且容易使耐藥菌從定植菌轉為致病菌，極大地影響了疾病轉歸、增加經濟負擔。

本研究結果顯示，MDROs相關感染病原菌中以ESBLs為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在所有MDROs中占44.89%。耐碳氫霉稀類病原菌中CRAB、CRPA、CRE占比分別為19.94%、14.96%、8.86%，MRSA占比為7.48%，提示耐碳氫霉稀類病原菌的構成比較既往研究[2]明顯增多，耐藥形勢十分嚴峻。每例MDROs醫院感染老年患者的總住院費用中位數增加15 677元。前五位主要費用項目分別為西藥費、實驗室診斷費、抗菌藥物費、治療操作費、影像學診斷費，與國內外文獻報道一致[3-4]。上述費用構成項目也符合內科老年住院患者的特點，老年患者通常一般情況衰弱、行動能力差、醫源性損傷風險大，他們更愿意選擇相對保守的藥物治療，減少轉運外出檢查或手術操作的風險，因此藥品費和實驗室診斷費占所有住院費用的主導。

老年人是慢性共病的主要人群，患2種及以上慢性病的老年患者占90%以上[1,5]。但目前關于老年感染患者經濟負擔的研究往往未將共病因素考慮在內。本研究將慢性病納入統計因素，顯示每例合并1～2種慢病的MDROs醫院感染患者比未發生醫院感染患者藥占比多5.33%，合并3～4種慢病的病例組藥占比多7.18%，合并5～6種慢病的病例組患者藥占比多0.70%。提示隨著慢病數量增多，可能引起病原菌定植、耐藥菌篩選數量增多，同時病例組患者病情加重、合并癥增加，使藥品費及藥占比明顯增加。但如果患者基礎慢病種數進一步增加，基礎用藥種類更多、更復雜。復雜共病（3種或3種以上）的老年患者多重用藥情況明顯增加，這種多重用藥因素導致兩組間藥品費、藥占比越接近。除了與多種慢性基礎疾病有關以外，MODRs感染患者通常病情危重，治療難度大，需要聯合用藥、增大劑量、延長療程，同時醫療相關的檢驗、檢查更為密切，進一步導致住院費用大幅增加。

綜上所述，多重耐藥菌引發的感染是臨床防治工作的難題，還會使老年患者原本罹患的慢性疾病加重，甚至導致多器官功能衰竭，增加治療費及病死率。加強手衛生、醫院環境清潔和消毒防止交叉感染，合理使用抗生素減少多重耐藥菌的篩選[6]等綜合性干預措施需要采取，以降低老年患者MODRs感染率和沉重的經濟負擔。